图1 护理记录单

Figure 1 Nursing record sheet

图2 交班记录单

Figure 2 Shift record sheet

图3 手术记录单

Figure 3 Surgical record sheet

       护理记录单与各种交班记录单需要联合使用，护理记录单明确日间手术患者基本信息和在诊疗全过程各阶段的工作内容和护理要点，责任护士需实时转抄患者的基本信息、手术记录、治疗等在交班记录单和手术记录单上，落实患者的术前、术后健康宣教。同时，通过护理文书书写规范学习，能使知识结构和工作能力参差不齐的护士使用统一护理记录语言，避免主观性文字、错字、白字，语句不通、字迹潦草等情况，在班班交接后，各班护士能正确清晰理解交班内容，避免处置失当。这种表格式护理交班记录单将统一性和专科化相结合，避免护理记录和行为的随意性，保证护理记录的客观性和准确性。通过优化工作流程，落实精细化管理^[6]。表格式护理记录单书写方便，除有特殊病情需要进行简单文字记录外，其余基本以打勾、数字和简单文字记录，避免重复记录，大大减少护士文字记录的时间，释放护士文字书写的压力，真正做到整体护理理念所倡导的把时间还给护士，把护士还给患者，让护士有更多的时间用于与患者的沟通交流和护理工作中，提高护士的工作效率和对工作的满意度。吴淑慧等^[7]、凌云霞等^[8]的研究结果也证实表格式护理记录单能有效缩减护理记录的时间。表格式护理记录单规范护理工作内容，能为责任护士提供很好的工作提醒，使工作中需要评估项目、基本护理措施和观察指标一一落实。特别是眼科日间手术病房往往病人多，手术量大，周转快，术后2 h后可返家休息，交班时护士难以做到去翻阅每一位患者的护理记录单和医嘱单， 同时不利于患者离院人数管理，而交班记录单能在同一界面反映多名患者的基本情况，清晰记录患者术毕时间和离院时间，同时界面内容简单清晰；责任护士可通过备注部分准确了解患者的特殊病情，便于进行进一步病情观察和效果评价，并及时与主管医生进行沟通，及时解决患者问题，提高护理工作质量。

      不同于其他临床专科，眼底病中心患者多单眼或双眼视力低下，存在视物模糊或变形等问题。在护理记录单入院评估增加“跌倒坠床风险评估”的内容，术后增加体位要求，以及规范术前术后健康宣教的内容，符合眼科专科特点，做好患者防跌到防坠床护理，以及督促患者坚持体位，提高手术效果，指导患者对术眼出院后的护理；同时在护理记录单上实时记录患者术前术后的视力，了解患者的自理能力，予患者不同级别 的护理，保障患者的安全。综上所述，表格式护理记录单在我眼底病中心的使用，使护理工作在主要工作流程不变的前提下，规范护理文书书写和细化护理工作流程，提高护理工作效率和质量，突出专科特色，保障护患安全，大大提高医护工作满意度，实现对眼科日间手术病房的精细化管理。下一步工作计划是在全院推行该表格式护理记录单，进一步验证日间手术病房精细化管理的方法。