铜绿假单胞菌感染性眼内炎的临床特点及耐药性分析

阅读量：89

DOI：10.12419/25072103

发布日期：2025-11-28

作者：

谭奕炜

,蒋金良 ,廖靖愉

,段芳

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关键词

眼内炎

铜绿假单胞菌

抗菌药物

耐药性

摘要

目的：探讨临床分离的铜绿假单胞菌感染所致眼内炎的临床特点及对常用抗菌药物耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供治疗依据。方法：回顾2013年1月—2024年12月在中山大学中山眼科中心确诊感染铜绿假单胞菌的眼内炎患者资料，记录并分析患者临床特点及对常用抗菌药物耐药情况。结果：44例确诊感染铜绿假单胞菌的眼内炎患者，2例患者采取保守治疗，42例患者接受外科手术治疗。其中13例患者行玻璃体腔内注射抗菌药物及玻璃体切割术，10例患者行玻璃体切割术，19例患者行眼球摘除术。治疗后，1例患者视力达到20/400，3例患者视力为指数视力（finger count, FC），9例患者视力为手动视力（hand move, HM），5例患者视力为光感（light perception, LP），26例患者视力无光感（no light perception, NLP）。体外药敏试验显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、美罗培南、妥布霉素敏感度为100.0%；对庆大霉素敏感度为97.5%；对左氧氟沙星、环丙沙星敏感度为95.0%；对头孢吡肟、亚胺培南敏感度为80.0%；对头孢他啶、氧氟沙星敏感度为75.0%；对氯霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松及复方磺胺甲噁唑的敏感度均为0%。结论：铜绿假单胞菌性眼内炎患者的视力预后较差，眼球摘除率居高不下。铜绿假单胞菌对阿米卡星、美罗培南、妥布霉素表现出较好的敏感性。

全文

文章亮点

1.关键发现

• 基于铜绿假单胞菌感染性眼内炎的临床特点以及耐药性，明确患者的感染情况。

2.已知与发现

• 目前眼内炎患者中，铜绿假单胞菌感染病例鲜有报道。鉴于该菌感染进展迅速，致盲率高。实施针对性感染控制，给予及时和正确处理，对挽救患者视力减少视力损伤尤为重要。

3.意义与改变

• 临床医生掌握铜绿假单胞菌感染性眼内炎的感染情况，有助于实施快速精准化治疗，从而提升治疗效果。

感染性眼内炎（endophthalmitis）是一种少见且极具破坏性的疾病，因其突发性，往往导致不可逆的视力丧失。眼内炎根据感染途径可分为内源性和外源性两类。外源性眼内炎通常由眼球开放性损伤、眼内异物、眼内手术以及角膜溃疡等引起。内源性眼内炎也被称为转移性眼内炎，因为病原体通过血液传播进入眼睛，穿过血眼屏障。据以往研究，由革兰阴性菌引起的眼内炎占所有眼内炎的10.7%～29.1%，且视力预后极差^[1,2]。在由革兰阴性菌引起的眼内炎中，铜绿假单胞菌占23.0%～54.6%^[1,3]。铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa, PA）是革兰染色阴性杆菌，主要存在于人体肠道、呼吸道及水源、土壤，是一种常见的致病菌。铜绿假单胞菌感染性眼内炎通常进展迅速，并伴有极为严重的视力威胁和较差的临床结果^[4]。美国Eifrig等^[5]报告，28例患者中有2例（7.1%）的最终视力为5/200或更好；19例患者（67.9%）的最终视力结果为无光感。28例患者中有18例（64.3%）眼球被剜除，提示铜绿假单胞菌感染性眼内炎的预后极差。因此，本研究回顾2013年1月—2024年12月期间在中山大学中山眼科中心确诊感染铜绿假单胞菌的眼内炎患者资料，对其临床特点及对常用抗菌药物耐药情况进行分析，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

采用回顾性分析方法，数据源自广州中山大学中山眼科中心实验室信息系统（laboratory information system，LIS）所导出的记录。研究时段为2013年1月—2024年12月，对象为在医院分离培养出铜绿假单胞菌确诊为眼内炎的44例患者，统计结果去除了重复菌株，同一患者相同标本的相同菌株只保留首次分离培养结果。本研究收集并对这些患者的人口统计学特征和诊断相关信息进行回顾性分析。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则。中山大学中山眼科中心伦理委员会豁免了患者知情同意，并批准了本研究(伦理批件号：2024KYPJ053)。

1.2 仪器试剂

梅里埃基质辅助激光解析电离飞行时间质谱MALDI-TOF-MS；需氧和厌氧血培养、瓶梅里埃全自动微生物分析仪（Vitek 2 Compact）、GN09药敏分析卡均购自法国梅里埃公司。药敏纸片为杭州天和微生物试剂有限公司产品。哥伦比亚培养基、M-H培养基为郑州安图生物工程有限公司产品。细菌培养及药敏标准质控菌株为大肠埃希菌（ATCC 25922）、大肠埃希菌（ATCC 35218）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）来自国家临床检验中心。细菌鉴定标准质控菌株为大肠埃希菌（ATCC 8739）为法国梅里埃公司赠送。

1.3 分离与鉴定

玻璃体、房水、眼球内容物标本均来自本院手术室术中取材，采集的样本分别接种于需氧和厌氧血培养瓶中35 ℃培养，培养阳性后转种哥伦比亚血平板进行35 ℃分离培养。细菌培养阳性标本采用梅里埃MALDI-TOF-MS进行细菌鉴定。

1.4 药物敏感性试验

采用全自动微生物分析仪Vitek 2 Compact GN09药敏分析卡进行药物敏感性试验，包括左氧氟沙星、妥布霉素、头孢唑林、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、环丙沙星、头孢吡肟、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、美罗培南、呋喃妥因、头孢呋辛、头孢曲松、阿米卡星。为提供更多眼科专科用药信息，使用K-B法补充进行药物敏感性试验，包括氯霉素、新霉素、氧氟沙星。药敏折点标准依据当年CLSI抗微生物药物敏感性试验的执行标准进行判读。

1.5 统计学方法

使用SPSS 29.0软件进行数据分析，分类变量（年龄，性别，外院预处理，角膜溃疡，眼内异物，合并症，入院时视力）比较采用χ²检验分析，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者分布

纳入患者共44例。男性28例，占63.6%；女性16例，占36.4%。职业分类中工人16例，占36.4%，务农12例，占27.3%。外伤性感染性眼内炎在感染性眼内炎中占65.9%，主要发生在开放性眼外伤后，受职业、生活习惯及性别特征影响，青壮年男性为高发人群。见表1。

表 1 44 例铜绿假单胞菌眼内炎患者基本情况

**Table 1 Basic information of 44 patients with Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis**

项目	n(%)
性别
男	28(63.6)
女	16(36.4)
职业
工人	16(36.4)
农民	12(27.3)
退休	6(13.6)
其他	4(9.1)
学生	6(13.6)

2.2 标本分布

44株眼内炎患者分离出来的铜绿假单胞菌标本来源分别为玻璃体38例、房水5例、眼球内容物1例。

2.3 患者病因

44例铜绿假单胞菌眼内炎患者，外伤26例、角膜溃疡6例、术后眼内炎3例和内源性眼内炎9例。

2.4 药敏情况

44株眼内炎患者分离出来的铜绿假单胞菌对阿米卡星、美罗培南、妥布霉素敏感度为100.0%；庆大霉素敏感度为97.5%；左氧氟沙星、环丙沙星敏感度为95.0%；头孢吡肟、亚胺培南敏感度为80.0%；头孢他啶、氧氟沙星敏感度为75.0%；氯霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松及复方磺胺甲口恶唑敏感度均为0%。见表2。

表 2 44 株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的药敏情况

Table 2 Antimicrobial susceptibility patterns of 44 Pseudomonas aeruginosa strains to commonly used antibiotics

抗菌药物	敏感 /%	中介 /%	耐药 /%
阿米卡星	100	0	0
美罗培南	100	0	0
妥布霉素	100	0	0
新霉素	100	0	0
庆大霉素	97.5	2.5	0
左氧氟沙星	95.0	5.0	0
环丙沙星	95.0	5.0	0
头孢吡肟	80.0	0	20.0
亚胺培南	80.0	17.5	2.5
氧氟沙星	75.0	25.0	0
头孢他啶	75.0	2.5	22.5
头孢曲松	0	0	100
头孢呋辛	0	0	100
氨苄西林/舒巴坦	0	0	100
头孢唑啉	0	0	100
复方磺胺甲噁唑	0	0	100
呋喃妥因	0	0	100
氯霉素	0	0	100

2.5 治疗情况

44例患者中，2例患者采取保守治疗。42例患者接受外科手术治疗，其中19例患者行眼球摘除术，13例患者行玻璃体腔内注射抗菌药物及玻璃体切割术，10例患者行玻璃体切割术，见表3。出院后1周返院评估视力，1例患者视力达到20/400，3例患者视力为手指计数（finger count, FC），9例患者视力为手动视力（hand move, HM），5例患者视力为光感（light perception, LP），26例患者视力无光感（no light perception, NLP），见表4。

表 3 44 例铜绿假单胞菌感染性眼内炎患者治疗情况

Table 3 Treatment analysis of 44 endophthalmitis cases caused by Pseudomonas aeruginosa

治疗方式	n(%)
眼球摘除术	19(43.2)
玻璃体内注射抗菌药物及玻璃体切割术	13(29.5)
玻璃体切割术	10(22.7)
保守治疗	2(4.6)

表 4 44 例铜绿假单胞菌感染性眼内炎患者治疗前后视力情况

Table 4 Visual acuity outcomes before and after treatment in 44 cases of Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis

视力情况	治疗前[n(%)]	治疗后[n(%)]
＞CF	0(0)	1(2.3)
CF	0(0)	3(6.8)
HM	10(22.7)	9(20.5)
LP	18(40.9)	5(11.4)
NLP	16(36.4)	26(59.0)

2.6 视力NLP风险因素的单变量分析

26例（59.1%）患者视力为NLP。通过单因素分析评估相关风险因素，年龄(P=0.020)，性别(P=0.346)，外院预处理(P=0.541)，角膜溃疡(P=0.005)，眼内异物(P=1.000)，合并症(P=0.390)。其中入院视力(P=0.001)、角膜溃疡(P=0.005)和年龄(P=0.020)为相关因素。见表5。

表 5 铜绿假单胞菌感染性眼内炎患者 NLP 风险因素的单变量分析

Table 5 Univariate analysis of the risk factors for NLP in endophthalmitis patients caused by Pseudomonas aeruginosa

影响因素	n	≥LP	NLP	P
病例数 [n(%)]	44	18(40.9)	26(59.1)
年龄 / 岁		45.17±24.16	60.69±17.68	0.020
性别				0.346
男 [n(%)]	27	13(48.1)	14(51.9)
女 [n(%)]	17	5(29.4)	12(70.6)
外院预处理 [n(%)]	23	8(34.8)	15(65.2)	0.541
角膜溃疡 [n(%)]	22	4(18.2)	18(81.8)	0.005
眼内异物 [n(%)]	11	4(36.4)	7(63.6)	1.000
合并症（糖尿病、免疫抑制）[n(%)]	5	1(20.0)	4(80.0)	0.390
入院视力
≥LP [n(%)]	28	18(65.3)	10(35.7)	0.001
NLP [n(%)]	16	0(00.0)	16(100.0)

2.7 眼球摘除术风险因素的单变量分析

19例（59.1%）患者眼球被剜除。通过单因素分析评估相关风险因素为年龄(P=0.009)、性别(P=0.760)、外院预处理(P=1.000)、角膜溃疡(P=0.067)、合并症 (P=0.149)、入院视力 (P=0.013)。其中年龄(P=0.009)和入院视力 (P=0.013)为相关因素。见表6。

表 6 铜绿假单胞菌感染性眼内炎患者眼球剜除风险因素的单变量分析

Table 6 Univariate analysis of the risk factors for evisceration in endophthalmitis patients caused by Pseudomonas aeruginosa

影响因素	n	眼球剜除	眼球保留	P
病例数 [n(%)]	44	19(43.2%)	25(56.8%)
年龄 / 岁		63.16±18.17	47.64±22.13	0.009
性别				0.760
男 [n(%)]	27	11(40.7%)	16(59.3%)
女 [n(%)]	17	8(47.1%)	9(52.9%)
外院预处理 [n(%)]	23	10(43.5%)	13(56.5%)	1.000
角膜溃疡 [n(%)]	22	13(59.1%)	9(40.9%)	0.067
眼内异物 [n(%)]	11	7(63.6%)	4(36.4%)	0.164
合并症（糖尿病、免疫抑制）[n(%)]	5	4(80.0%)	1(20.0%)	0.149
入院时视力				0.013
≥LP [n(%)]	28	8(28.6%)	20(71.4%)	0.001
NLP [n(%)]	16	11(68.8%)	5(31.2%)

3 讨论

本研究显示，铜绿假单胞菌感染性眼内炎病因中以外伤最为常见，其次是角膜溃疡和内源性眼内炎，这与既往国外的研究结果有差异。如中国台湾地区Chen等^[6]报道，铜绿假单胞菌感染性眼内炎病因中角膜炎或巩膜炎占 44.4%，白内障手术占 15.3%，而外伤仅占 6.9%。伊朗Falavarjani等^[7]报道，铜绿假单胞菌感染性眼内炎病因中白内障手术占85%，玻璃体切割术占5%，内源性眼内炎占5%，玻璃体内注射贝伐单抗占5%。美国Eifrig等^[5]报道，铜绿假单胞菌感染性眼内炎病因中白内障手术占32.1%，角膜溃疡占25%，创伤仅占3.5%。美国佛罗里达州Sridhar等^[8]报道的12例铜绿假单胞菌感染性眼内炎患者，病因中白内障手术后占30%，当中并没有角膜溃疡患者。这种差异是多种原因造成的，中国是农业和工业大国，外伤性感染性眼内炎在感染性眼内炎中占65.9%，主要发生于开放性眼外伤后；感染性眼内炎在开放性眼外伤中的发病率为4%~16%。受职业、生活习惯及性别特征影响，青壮年男性为高发人群，维修和务农等工作人群发病率高。儿童外伤性感染性眼内炎发病率为3.6%~54.2%，由于儿童具有语言表达不清以及检查难以配合等特点，因此儿童外伤性感染性眼内炎容易漏诊或延误治疗，应提高警惕^[9]。Figueiredo等^[10]曾报道一例早产婴儿败血症，后来引发铜绿假单胞菌性眼内炎。

本研究中，44株眼内分离出来的铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药性数据显示，对阿米卡星、美罗培南、妥布霉素敏感度为100.0%；对庆大霉素敏感度为97.5%；对左氧氟沙星、环丙沙星敏感度为95.0%；对头孢吡肟、亚胺培南敏感度为80.0%；对头孢他啶、氧氟沙星敏感度为75.0%；对氯霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松及复方磺胺甲口恶唑敏感度均为0%。伊朗Falavarjani等^[7]回顾2005—2015年20例铜绿假单胞菌对环丙沙星和亚胺培南的敏感性为100%；阿米卡星88.3%；头孢他啶83.4%； Chen等^[6]回顾了1997—2007年中国台湾地区71例眼内炎患者，报告铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南和氨曲南几乎100.0%敏感，对阿米卡星94.1%敏感，对庆大霉素86.4%敏感。由此可见，上述研究中头孢他啶、亚胺培南的敏感性略高于本研究结果。王丹等^[11]对从眼部分离的铜绿假单胞菌进行聚类分析，结果研究表明铜绿假单胞菌的基因有较高变异性，这种高变异性易导致铜绿假单胞菌适应性强和致病性，容易产生耐药性。本研究中，44例患者临床诊断为眼内炎后医生均立即静脉注射头孢他啶（在细菌培养结果出具之前）。头孢他啶的广泛使用可能导致铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药性增加。

本研究中，44例患者中2例患者采取保守治疗，42例患者接受外科手术治疗，其中13例患者行玻璃体内注射抗菌药物及玻璃体切割术，10例患者行玻璃体切割术，19例患者行眼球摘除术。经治疗后，1例患者视力达到 20/400，3例患者视力为FC，9例患者视力为HM，5例患者视力为LP，26例患者视力为NLP。伊朗Falavarjani等^[7]研究中，18例患者（90.0%）的最终视力为手动视力或更差。5例患者（20.0%）进行了剜除术。美国Eifrig等^[5]报告，28例患者中有2例（7.1%）的最终视力为5/200或更好。19例患者（67.9%）的最终视力结果为无光感。28例患者中有18例（64.3%）眼球被剜除。本研究中，眼内炎患者最终视力NLP风险因素单变量分析提示，入院视力NLP、角膜溃疡和年长的患者，最终视力NLP风险升高。而入院视力NLP或年长的患者，眼球剜除风险升高。以上研究均表明，铜绿假单胞菌感染性眼内炎的预后很差，眼球剜除率很高。除药物抗感染治疗外，对于外伤性感染性眼内炎严重者，及早行玻璃体切割术非常重要。手术目的在于清除感染的玻璃体、致病性微生物毒素、炎症细胞和炎性反应因子以及混浊的屈光介质。而对于感染严重的患眼，尤其病程长、无光感、角膜趋于融解或已融解、感染累及眼眶、感染，且无法通过应用抗菌药物或行玻璃体切割术得以控制的患眼，应考虑行眼球内容物或眼球摘除术，以避免感染向周围组织蔓延，发生颅内感染、败血症等危及生命的并发症^[9]。

本研究中，眼内炎患者分离出来的44株铜绿假单胞菌，当中86.4%来自玻璃体，11.3%来自房水，2.3%来自眼球内容物。铜绿假单胞菌引起的外源性眼内炎，往往有较明确的危险因素，如角膜外伤，角膜穿通伤等。内源性眼内炎多见于菌血症患者。铜绿假单胞菌是机会致病菌, 只有黏附在有损伤的角膜表面, 才有机会定植并导致感染。研究发现, 损伤后角膜基质细胞上细菌黏附位点暴露, 使细菌易于黏附。Saiman等^[12]实验结果表明，具有极性菌毛对铜绿假单胞菌的黏附具有显著作用。此外, 缺氧会导致细胞外基质蛋白完整性破坏, 有利于细菌的黏附。外毒素A是铜绿假单胞菌最具毒性的胞外产物, 可阻止细胞蛋白合成, 致使组织坏死^[13]。Sengillo等^[14]对确诊眼内炎患者中的铜绿假单胞菌分离株基因组毒力因子特征分析表明，最常见的毒力基因类型包括黏附和分泌系统相关的基因。8例中有7例（88%）呈现细胞侵袭表型（exoST）。发病后1~2 d，浸润处很快形成溃疡，并向深部发展，脓性分泌物呈淡绿色，疼痛症状明显，坏死的组织不断脱落，使角膜穿孔，引发眼内炎。根据其危险因素、发病急、病情迅速，且带有黄绿色黏脓性分泌物等特点可确立临床诊断，但明确病因，还需依靠微生物实验室检查。因此，发病早期临床用药的及时性和合理性极为重要。临床上常使用第三、四代头孢类抗菌药物，碳青霉烯类抗菌药物治疗铜绿假单胞菌的感染。据2024年中国细菌耐药性监测(China Antimicobial Resistance Suveillance Network, CHINET)统计，铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感度最高(96.6%)，对环丙沙星的敏感度为86.3%，在β-内酰胺类药物中对头孢他啶最为敏感（87.3%)^[15]。万古霉素对革兰阳性菌敏感、细菌抗药性少、药物半衰期长。头孢他啶为广谱抗菌药物，对革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌有效；对头孢他啶过敏者，可换用阿米卡星（4 g/L，0.1 mL）。本研究显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感度最高，但无商品化滴眼液或眼膏可使用，必要时可要求药学部临配滴眼液联合使用。玻璃体腔给药后24~48 h，若临床表现无改善或加重，应考虑重复给药并采集房水和玻璃体标本，同时也可考虑行玻璃体切割术^[9]。

本研究回顾了44例经细菌培养证实为铜绿假单胞菌感染的眼内炎患者，外伤26例、角膜溃疡6例、术后眼内炎3例和内源性眼内炎6例。铜绿假单胞菌感染性眼内炎治疗效果与之前研究的文献对比，眼球摘除率明显低于美国Eifrig 等^[5]研究的67.9%，这与玻璃体手术的广泛开展有关。

本研究存在一些局限性。本研究结果更适合作为临床眼科的参考。由于参与研究的眼科患者大多数是转诊而来的，未能收集到他们详尽的临床病史以及前期用药可能影响了我们的检出率。其次，病例数量偏少对统计分析的准确性和可靠性产生一定影响。这些因素限制了对铜绿假单胞菌感染性眼内炎发生和发展的深入分析。

综上所述，本院临床分离的铜绿假单胞菌虽对常用抗菌药物的耐药率总体保持在较低的水平。但铜绿假单胞菌感染性眼内炎是一种非常严重的眼科急症，炎性反应可迅速波及眼内组织，及时发现眼内炎，判别病原体，给予正确处理，对于挽救患者视力或者减少视力损伤非常重要。

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