随着显微手术器械的改进和手术技术的提高，玻璃体切除硅油填充术已经成为眼科拯救患者视力不可缺少的重要手术之一[1]。硅油填充的患者术后1个月内需每日保持面向下体位(face-down positioning，FDP)16 h以上，以后根据视网膜恢复情况逐渐缩短时间，直至硅油取出[2]。其体位要求的目的主要是使注入的硅油从玻璃体腔向眼球壁推压，利用硅油浮力顶压视网膜，维持玻璃体腔压力，达到视网膜复位[3]。但临床上部分患者因FDP会引发身体及眼部的不适症状，会导致患者依从性明显更差，无法长时间保持FDP[4-5]。本研究旨在分析在给予相同的维持FDP指导后影响患者依从性的因素，为采取精准护理措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采取随机抽样法选取2018年1月至2019年12月江苏省无锡市人民医院眼科收治的行玻璃体切除联合眼内硅油填充术患者。纳入标准：诊断明确的复杂视网膜脱离PVR C级以上需进行玻璃体切除联合眼内硅油填充术者；有自主行为能力者；均签署知情同意书。排除标准：有严重的认知障碍、精神异常者、聋哑等不能完成测评以及不能配合测评者；眼部疾病合并其他疾病，如颈椎病、肺气肿者；拒绝合作者。本研究共纳入100例患者进行调查，其中男54例，女46例，年龄33~71岁，男性年龄(51.5±11.2)岁，女性年龄(50.3±10.9)岁；小学及以下学历37名，初中学历35名，高中及以上学历2 8名，纳入患者在文化程度方面比较，差异无统计学意义(P=0.512)。

1.2 调查工具

应用自行设计的FDP问卷调查表，表格内容是科室主任、眼底病组医生、护士长及眼科专科护士进行头脑风暴后得出，参与人员均在本专业工作满5年，中级或高级职称。具体包括：1)患者一般情况资料，包括性别、年龄、文化程度、费用来源、家庭支持系统情况、对配合治疗的重视程度等。2)针对FDP可能发生的反应(如眼睑水肿、眼球下坠感、肢体麻木、肩颈部不适、呼吸不畅、胸闷、胸部疼痛、肘关节疼痛、腰酸背痛、睡眠不佳等[6-7])设置问题。根据患者自觉不适对依从性的影响程度，设置不影响依从性为0分，影响依从性为1分。其中，以影响依从性为主要评价指标，所占例数比例高的为主要影响因素。3 )针对患者依从性的调查。护士记录患者是否保持FDP，如有则记录为1分，如未保持FDP则记录为0分，共记录12次，12分为依从性好，9~11分的患者为依从性较好，<9分为依从性差的患者。

1.3 调查方法

对科室护士进行统一培训，由同一名护士向患者说明调查目的及注意事项，征得患者同意。在术后第1天、术后第3天、术后第5天分别向患者发出问卷调查，如实填写后收回。本研究共发出100份，回收有效问卷为100份，每份问卷分3 d完成，有效回收率100%。
患者手术回室后，护士每次巡视时查看患者是否在FDP中，患者不在FDP中时，护士指导患者恢复FDP，直至出院。为了量化FDP的依从性，笔者研究团队对每个患者每天4次的体位进行评分，分别在大约10:00，14:00，22:00和02:00，首次记录为手术回室后最靠近记录时间点开始，记录满12次为止。巡视时，如患者在FDP中，护士记录1分；经护士提醒能恢复FDP，仍记录0分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，采用t检验、单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者性别、家庭支持系统及自我重视程度与FDP评分

FDP评分为1 2的患者共2 4例，其中男4例(16.7%)，女2 0例(83.3%)，而FDP评分< 9的1 2例患者均为男性；对自身疾病重视度高的患者共24例，均为评分12，而FDP评分<9的12例患者均是对自身疾病不重视的患者(表1)。

表1 患者性别、家庭支持系统及自我重视程度与FDP评分
Table 1 Scores of patients’ gender, family support system, self-importance, and FDP

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2.2 患者术后不同时段FDP可能发生的反应与FDP评分

在术后第1天，对患者依从性影响最大的症状依次是呼吸不畅(84%)、睡眠变差(78%)、肩颈部不适(10%)；术后第3天，呼吸不畅(66%)及睡眠情况(39%)仍是影响患者依从性的主要因素，同时新增了腰酸背痛(50%)；术后第5天，腰酸背痛(87%)依旧影响着患者依从性，且有上升趋势，同时肢体麻木(70%)、肘关节疼痛(10%)、肩颈部不适(18%)及睡眠情况(30%)也成为影响患者依从性的主要原因(表2~4)。

表2 患者术后第1天FDP可能发生的反应与FDP评分
Table 2 Possible reactions to FDP and FDP scores on the first day after operation

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表3 患者术后第3天FDP可能发生的反应与FDP评分(例)
Table 3 Possible reactions to FDP and FDP scores on the third day after operation (cases)

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表4 患者术后第5天FDP可能发生的反应与FDP评分
Table 4 Possible reactions to FDP and FDP scores on the 5th day after operation

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3 讨论

硅油作为眼内填充物治疗视网膜脱离已相当普及，由于硅油比重为0.96~0.98，比水轻，为了使硅油能更好地顶压及封闭视网膜裂，术后患者必须保持FDP。这种长期的、严格的特殊体位给患者带来了诸多不适感，并导致患者的依从性下降，难以坚持，影响治疗效果[8]。笔者所在科室对需保持FDP的患者已进行精细化护理，在一定程度上有效提高了患者的舒适度以及依从性[9]。本研究提示：应将体位的适应性训练作为术前宣教的常规内容，让患者在术前即真实的体验FDP，这样不仅能在心理上接受，身体也能更快适应。随后由于长时间体位受限引起的腰酸背痛、肘关节疼痛、肩颈部不适及睡眠情况逐渐突显，肢体麻木首次成为了影响患者依从性的主要原因之一。因此，在实际护理过程中，根据患者病情的不同时段，有针对性地观察处理，帮助患者尽可能舒适地渡过，有利于提高患者在维持FDP方面的依从性。本研究中，患者性别、对疾病的重视程度与FDP的依从性有显著差异。因此，在已给予相同指导的情况下，男性以及对自身疾病不重视的患者是无法遵守FDP的高危人群，在临床工作中是需要护士关注的人群，而如何提高患者对疾病的重视程度是后续研究可以探讨的具体内容。
患者术后的睡眠情况始终影响其对FDP的依从性，患者担心入睡后会无意识改变体位而不敢深睡，导致睡眠质量不佳，引起心情烦躁，从心里开始抵触特殊体位，进而导致依从性下降。医护人员需全程关心、观察患者睡眠情况，及时干预，在患者夜间睡眠时，可提供一些有效措施以提高依从性，例如将一个网球固定在睡衣的背面[10]，或者使用玻璃体切除术后头部姿态监测提示装置[11]以防止患者仰卧位，也可以将滴有薰衣草精油的棉球放入患者的枕头或者“Ｕ”形枕中[12]，尽可能帮助患者解决睡眠不佳的问题。
家庭照顾者在患者住院期间发挥的作用是不可忽视的。近年来有相关研究[13]指出：患者及其家属积极参与到疾病管理中对提高疾病的治疗效果具有积极的作用。但在本研究中家庭支持系统与FDP的依从性差异无统计学意义。主要原因是大多数照顾者其实普遍缺乏对疾病的了解[14]，无法有效帮助、督促患者。因此，护士也需向家庭照顾者提供专业的照护指导，提高家庭支持质量。但本次研究未对患者家庭照顾者进行详细分析，家庭照顾者学历、年龄、照护时长等也可能对其照护患者的质量有不同的影响，建议在将来对照顾者进行分析，从而为个体化的干预措施提供更好的理论依据。
综上所述，本调查结果提示玻璃体切除硅油填充术后患者FDP依从性受性别、对疾病的自我重视程度、FDP引起的不适症状等因素的影响。这些高危因素使患者的依从性下降，从而影响预后。临床护理人员应当警惕这些高危因素，及时给予针对性的宣教和指导，改善不适症状，提高其依从性，以利于患者康复。本研究中所有病例为本院眼科住院的患者，为单中心研究，存在一定的局限性，研究结果尚有待多中心、大规模的进一步研究证实。