下泪小管断裂是常见的眼外伤，为了重建其导泪功能，常规的治疗方法是泪小管吻合术。临床上因外伤程度不同致泪小管残存很少或泪小管完全破坏，有时术中难以找到可供吻合用的泪小管而不能行泪小管吻合术。笔者自 1998 年来对 19 例（19 只眼）下泪小管损伤严重的患者行泪囊结膜囊吻合术，取得满意效果，现报道如下。
对象与方法
一、研究对象
19 例患者（19 只眼），男 14 例，女 5 例，年龄 15～47 岁，中位年龄 25 岁，下泪小管外伤时间均在 72h 以内，下泪小管无法辨认。
二、手术方法
结膜囊滴 1％ 地卡因 3 次。内眦部结膜下及预定皮肤切口浸润麻醉，滑车下神经和筛前神经阻滞麻醉。皮肤切开后，沿眼轮匝肌走向向两侧分离，切断内眦韧带，分离泪囊剪断泪总管，使泪囊顶部及上部完全与泪囊窝分离，在泪囊顶部缝一牵引线备用。泪囊内注入庆大霉素液，若顺利进入鼻腔，说明鼻泪管通畅，否则，须同时行泪囊鼻腔吻合术。以开睑器开睁，作 1 条由泪湖至泪囊的深层通道。沿半月皱襞剪开结膜，用剪刀或蚊式钳向鼻侧稍后下方插入分离达泪囊处。将游离的泪囊上端由通道牵引至内眦结膜切口处，将泪囊顶剪开成前后两唇，将泪囊切开的后唇与半月皱襞下方球结膜切口缝合，前唇缝在半月皱襞下部及睑结膜切口处。从缝合口插入 1 条直径 1.5 mm 医用硅胶管至泪囊内，外端固定在下穹窿部或睑皮肤上。缝合内眦韧带，皮肤切口分层缝合[1]。
三、术后处理
术后第 2 日起自管内注入庆大霉素、地塞米松液冲洗，冲出泪囊内积血和分泌物，连续冲洗 3 d。术后 6 d 拆除皮肤缝线及吻合口缝线。硅胶管留置 3 个月拔除。
四、疗效判断标准
治愈：术后无溢泪、泪道冲洗通畅；显效：轻度溢泪、泪道冲洗亦通畅；无效：溢泪症状无改善，通道阻塞。
结果
术后观察 3～24 个月，19 例（19 眼）中治愈 14 眼、显效 3 眼、无效 2 眼，有效率为 89.5％。
讨论
泪小管断裂时，寻找泪小管鼻侧断端是泪小管吻合术能否实施的关键。常用的方法有直视法、试探法、探通法、注液法及泪囊切开法，一般可以找到泪小管鼻侧断端[2]。如果泪小管断裂位于泪小管末端、泪小管断裂处很深、泪小管完全破坏、鼻侧断端隐藏于深层组织中，加上周围组织肿胀时，实际操作中难以找到泪小管的鼻侧断端[3]。人体排泪过程中，约 70％泪液流入下泪小管，其余流经上泪小管，经泪囊、鼻泪管流入鼻腔。80％下泪小管阻塞而上泪小管通畅的患者仍有泪溢的症状。人体立位时，下泪小管比上泪小管有明显的导泪功能优势，因此下泪小管断裂应及早行下泪小管再造术[3-4]。泪囊结膜囊吻合术是从结膜囊泪埠处与泪囊建立一个新的排泪通道。
泪囊结膜囊吻合术要注意以下几点：① 麻醉宜选用全身麻醉或筛前神经、滑车下神经阻滞麻醉，以免因局部浸润麻醉引起组织肿胀，造成吻合困难；② 要熟悉局部解剖结构，术中操作轻柔、层次分明，尽可能减少损伤，以防止术后瘢痕收缩影响手术效果，充分止血后再进行；③ 在泪囊上端通过通道时，注意勿使泪囊发生扭转，以免影响术后泪液导流；④ 若存在鼻泪管阻塞时，须同时行泪囊鼻腔吻合术；⑤ 术中吻合口内放置支撑物是防止吻合狭窄甚至闭塞的必要步骤，选用组织相容性好、质地柔软、对眼部无刺激和不适感的医用硅胶管作为支撑物比较理想；⑥ 硅胶管最少留置 3 个月[5]。当上皮修复后延续一段时间，形成新的通道后再拔除，避免因术后组织增生形成疤痕，使新建泪道重新堵塞影响手术效果[6]。拔管时间距手术时间短常导致手术失败。本组手术失败的 2 例患者，均因留置管在用力喷嚏和擤鼻时滑脱，而未及时就诊所致。故而留置管的固定应牢靠，一旦留置管脱落，应及时就诊，重新置入新的硅胶管。