玻璃体切除是治疗孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）的手术方式之一，术后出现全层黄斑裂孔是其罕见的并发症。视网膜脱离治疗的最终目的是提高或保持患者视力，而玻璃体手术后黄斑裂孔的形成和持续存在对患者视力恢复影响巨大。Brown [1] 首先报道了视网膜脱离复位术后（巩膜扣带术后）出现黄斑裂孔的病例，其后有零散的病例报告。国内类似的报道极少，本研究回顾玻璃体切除手术后出现黄斑裂孔患者的临床特点，并分析其病因。
1 对象与方法
1.1 对象
纳入 2013 年 8 月至 2017 年 11 月于广州爱尔眼科医院治疗的孔源性视网膜脱离的 845 例患者，其中 7 例 7 眼手术前无黄斑裂孔，但玻璃体手术后出现黄斑裂孔，发生率为 0.83%；男 5 例，女 2 例，年龄（58.0 ± 5.7）岁。查阅和回顾 7 例孔源性视网膜脱离患者行玻璃体手术后出现黄斑裂孔的病历资料和影像学图片。患者均诊断为孔源性视网膜脱离，术前排除其他眼病史；均无高度近视病史；视网膜脱离范围均大于 2 个象限，且黄斑区均为脱离，PVR 分级 ≤ C1，进行玻璃体手术，术后光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示新发的黄斑裂孔，最终患者均行玻璃体手术联合内界膜剥离治疗黄斑裂孔。手术均由经验丰富的医生主刀。术后随访 4~9 个月。本研究经广州爱尔眼科医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。
1.2 方法
查阅病历并记录相关内容，记录标准对数视力表检查的裸眼视力；记录 Volk 90 前置镜检查的眼底情况；收集患者采用 KOWA 眼底照相机（KOWA VX-10α，高视远望）或 OPTOS 超广角激光眼底照相机（OPTOS@daytona，高视远望）检查的图像和 OCT 图像（3D OCT-2000，日本 Topcon 公司；Spectralis OCT，德国 Heidelberg 公司）。
1.3 统计学处理
采用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。
2 结果
2.1 玻璃体手术前视网膜脱离和裂孔情况及手术方式
颞上象限的视网膜脱离合并颞上象限的裂孔有 6 例（85.7%）；视网膜裂孔均为马蹄孔，大于 2 PD 者 3 例（42.9%）；玻璃体切除联合硅油填充 3 例、惰性气体填充 2 例、空气填充 2 例（表 1）。
2.2 玻璃体手术治疗视网膜脱离后出现黄斑裂孔的情况
玻璃体切除术后出现黄斑裂孔的时间为（18.4 ± 10.0）d，其中 1 例主诉眼前中心暗影（在视网膜复位术后复查时发现），其余无典型主诉。OCT 证实了黄斑裂孔诊断，其大小为（404.5 ± 139.5）μm，其中 4 例裂孔 > 400 μm。OCT 图像均发现视网膜神经上皮层表面膜样高反射信号（图 1）。患者均行玻璃体手术联合内界膜剥离治疗黄斑裂孔（表 2）。
2.3 术后黄斑情况与术前、术后视力比较
患者术后黄斑裂孔均解剖上闭合。2 例术后视力 < 0.12，3 例视力 0.12 ~ 0.25，2 例视力 > 0.3。5 例（71.4%）视力较术前提高，2 例（28.6%）视力无明显提高。
Table 1 Characteristics of retinal detachment, location and size of the retinal breaks and surgical procedure
图 1 病例 1 的 OCT 图像提示黄斑中心凹神经上皮层全层缺失，黄斑区视网膜表面膜样高反射信号（箭头）
Figure 1 OCT image of case 1 showed a full-thickness macular hole and a hyper-reflective membrane over the retinal inner layer (arrow)
表2 术后出现黄斑裂孔的情况
Table 2 Occurrence of macular hole after operation
3 讨论
据研究 [2-3] 报道：视网膜复位术后出现黄斑裂孔的发生率为 0.24%~1.9%。这类黄斑裂孔可出现在巩膜扣带术后、充气性视网膜固定术后和玻璃体切除术后，而 OCT 能直观、形象地显示黄斑裂孔的形态特征。研究 [4-7] 表明黄斑区视网膜表面膜是孔源性视网膜脱离术后黄斑裂孔形成的主要原因。在本研究中，7 例患者的 OCT 均显示黄斑中心凹神经上皮层全层缺失，黄斑区神经上皮层表面高反射膜样信号，与神经上皮层的内界膜贴合紧密，这与 Takashina 等 [7] 所报道的 OCT 特征一致。因此，本研究认为 OCT 所示的视网膜表面膜与黄斑裂孔关系密切，当表面膜收缩并形成切线牵拉力时，黄斑裂孔随之形成。这与特发性黄斑裂孔的发病机制类似，但视网膜表面膜的成分比单纯的内界膜复杂得多。
本研究推测视网膜表面膜的成分可能包括：1）增厚的内界膜。当视网膜脱离时，内界膜成为神经胶质细胞和色素上皮细胞（RPE 细胞）增生的支架，胶原纤维填充在神经胶质细胞和内界膜之间，使内界膜增厚并向切线方向收缩，导致黄斑裂孔形成。Olsen 等 [8] 认为：去除视网膜表面附着的收缩性组织，可松解切线牵拉力；并应用内界膜剥离术治疗黄斑裂孔，已取得较好疗效。本研究通过剥离内界膜使黄斑裂孔得以闭合，提示增厚的内界膜是黄斑表面膜的重要成分，与黄斑裂孔的形成密切相关。2）增殖膜。当视网膜裂孔形成时，色素颗粒从裂孔底部游离到玻璃体腔，沉积在黄斑部，不断增殖而形成增殖膜。裂孔数量越多、裂孔越大，则游离到玻璃体腔的色素颗粒越多。孙晓东等 [9] 研究表明大裂孔与视网膜脱离术后黄斑表面膜增殖有关。3）黄斑中心凹残留的玻璃体。在所有的玻璃体手术中，本研究均会进行完全的玻璃体后脱离，一般情况下 Weiss 环从视盘处脱离被认为是玻璃体完全后脱离的重要体征，但少数情况下，由于玻璃体劈裂，会有少许的玻璃体后皮质残留在黄斑中心凹，从而引起视网膜表面膜形成。Kimura 等 [10] 通过在玻璃体切除手术中采用曲安奈德染色，发现黄斑上残留玻璃体的比例达 66.7%。
视网膜复位术后出现黄斑裂孔的发病机制目前尚未明确，除视网膜表面膜增殖的理论外，国外有学者提出其他假设，包括黄斑水肿、黄斑变性、中心凹缺血等 [2,11]。本研究为回顾性分析，只探讨了其中一种可能，具有一定的局限性。在往后的临床工作中，仍需积累更多的病例，对其黄斑形态、血供等进行更深入的研究，以进一步探讨其发病机制。
综上所述，玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离后出现黄斑裂孔是其罕见的并发症，而视网膜表面膜是导致黄斑裂孔形成的主要原因，视网膜表面膜包括增厚的内界膜、增殖膜、残留的玻璃体后皮质等成分，内界膜剥离是治疗此类疾病的有效方法。