复发性慢性泪囊炎是一种初发性泪囊炎经过治疗后再次出现泪道阻塞，并伴有泪道脓性分泌物溢出为主要特征的泪道系统疾病，多由于前次手术时泪囊切口较小、骨窗小或者偏上不利于术后引流、术后吻合孔肉芽组织增生以及鼻腔原有疾病阻塞引流口引起[1]，使泪囊大小、形态、泪囊黏膜完整性，甚至周围骨质连续性再次发生改变，一直是临床治疗的难点。传统的外路泪囊吻合手术治疗初发慢性泪囊炎效果较好[2-3]，成功率可接近 90%，但由于复发性泪囊炎局部解剖变异较大，手术成功率明显下降，且再次行外路泪囊鼻腔吻合手术皮肤瘢痕明显增加[4]。齐齐哈尔市五官医院采用内窥镜下泪囊鼻腔吻合术联合 RS 型泪道扩张引流管治疗复发性慢性泪囊炎已取得较好的治疗效果，现将治疗过程报告如下，以期为临床医生提供参考和借鉴。
1 对象与方法
1.1 对象
选取 2013 年 12 月 至 2015 年 12 月在齐齐哈尔市五官医院治疗的复发性泪囊炎患者 26 例，随机分为观察组与对照组，每组各 13 例，均为单眼患病。其中观察组男 1 例，女 12 例，年龄 26~75（36.9±6.5）岁，泪囊炎复发病程 0.5~8.5（2.5±1.3）年，合并糖尿病患者 2 例 、高血压 1 例；对照组男 2 例，女 11 例，年龄 33~72（38.8±5.2）岁，病程 0.8~8.6（2.6±1.5）年，合并糖尿病患者 1 例、高血压 2 例。两组患者年龄、性别、病程、基础疾病种类构成比等一般资料组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究经齐齐哈尔市五官医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。
1.2 方法
对照组：采用外路泪囊鼻腔吻合手术治疗。观察组：采用内窥镜下泪囊鼻腔吻合术联合泪道扩张引流管治疗。患者患侧鼻腔中鼻甲前端填塞丙美卡因+肾上腺素纱条 10 min，2% 利多卡因注射液 5 mL 眶下神经、筛前神经、滑车神经阻滞麻醉，取出鼻腔纱条，鼻丘局部浸润麻醉后沿中鼻甲前端偏上方弧形切开鼻黏膜，分离鼻黏膜暴露上颌骨额突，磨钻打磨至骨质透见骨壁下组织，咬骨窗至约 1 cm 大小，暴露整个泪囊组织，使用 7 号泪道探针经由上泪小点、泪小管进入泪囊作为定位，内窥镜下以巩膜穿刺刀切开泪囊，用镰状刀或弯剪刀剪开上下泪囊黏膜，使泪囊黏膜喇叭状外翻，将泪囊黏膜与鼻黏膜切口对位，去除少许多余的鼻黏膜，手术切口仔细止血后，采用双泪小管置管法将 RS 型泪道扩张引流管（济南润视医疗器械有限公司）放置在泪囊开窗部位，放置满意后将泪囊开窗口以明胶海绵填塞，结膜囊涂抗菌素眼膏，术闭。术后 1 周后，妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，4 次/d，2~3 d 冲洗泪道。3 个月后取出 RS 型泪道扩张引流管。
1.3 疗效评价标准
对患者术后随访 1 年后进行临床评价，临床疗效分为治愈：术后患者无溢脓、无溢泪，泪道冲洗通畅；好转：术后无溢脓，偶有溢泪，泪道冲洗通畅，冲洗液部分反流；无效：术后患者溢泪、溢脓，泪道冲洗不通。记录两组患者是否遗留瘢痕、手术时间、住院时间及住院费用等情况。
1.4 统计学处理
应用 SPSS 15.0 统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（x̅±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取 χ2 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
比较两组治疗效果，观察组治愈率为 69.23%（9/13），好转率为 23.08%（3/13），无效率为 7.69%（1/13），总有效率为 92.30%；对照组治愈率为 46.15%（6/13），好转率为 23.08%（3/13），无效率为 30.77%（4/13），总有效率为 69.23%，观察组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2 = 7.134，P < 0.05）。两组患者术中、术后情况对比，观察组术后不遗留瘢痕，手术时间、住院时间均明显较对照组少，但观察组住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。
表 1 两组术中、术后情况比较（n = 13）
Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative situations between the two groups（n = 13）
3 讨论
复发性泪囊炎手术中会遇到泪囊狭小、粘连、鼻腔结构异常、泪囊肿物、人工鼻泪管残留等复杂情况[5-7]，是一种难治性泪囊炎。其发病原因与泪囊解剖结构异常、前次术式选择不当，或者前一次手术中处理不当，或医疗条件限制，患者复诊不及时等[1,8]。患者再次就诊时术前影像学检查只能评估泪骨及上颌骨额突情况，对于泪囊内部粘连、增生情况判断较困难。外路泪囊鼻腔吻合手术因手术视野窄，鼻腔内部组织结构不清，术中术后出血较为明显，且术后患者遗留皮肤瘢痕，同时术中破坏内眦动静脉的血液循环，引起内眦韧带损伤，不适合老年患者及对美容要求较高的年轻患者。
齐齐哈尔市五官医院采用内窥镜下泪囊鼻腔吻合术联合泪道扩张引流管治疗复发性泪囊炎，已取得较好的疗效，与传统外路手术相比，术后不留皮肤瘢痕、手术时间短，并且减少了患者的住院时间。由于观察组使用内窥镜及 RS 型泪道引流管，故观察组住院费用略高于对照组。内窥镜手术避免了切开皮肤、内眦韧带，局部组织损伤小，治疗过程中视野宽阔，治疗过程更直观，术中止血定位准确，术操作更精细，不会引起局部副损伤[5]，在手术过程中，对于遇到广泛粘连引起的残存极小的泪囊，甚至无法确认泪囊组织的患者，仍可以利用内窥镜开窗到泪总管，这是外路泪囊鼻腔吻合术无法做到的。本研究在每例复发病例术中均使用了 RS 型泪道扩张引流管支撑狭小粘连的泪囊，可以防止术后泪囊黏膜及鼻黏膜愈合过程中导致的吻合孔再次粘连闭塞，术后 1 个月泪囊开窗引流口通畅，恢复泪道的排泪功能，3 个月后泪囊及鼻黏膜组织愈合良好，取出 RS 型泪道引流管，内窥镜手术联合泪道扩张引流管明显减少手术复发率[9-11]。由于本研究观察的病例数较少，仍需要大样本随机对照实验，以进行临床效果观察和评价。