翼状胬肉切除联合球结膜瓣移植或角膜缘干细胞移植是目前治疗翼状胬肉的较普遍的手术方式，翼状胬肉的切除目前分为顺行剥离和逆行剥离两种方式。研究[1-2]显示逆行剥离法的预后较好。近 4 年来中国人民解放军第 474 医院眼科中心采用逆行剥离法切除翼状胬肉 416 例（481 只眼），取得满意手术效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
回顾性收集中国人民解放军第 474 医院眼科中心自 2013 年 11 月 至 2017 年 10 月施行的翼状胬肉切除联合球结膜瓣移植术患者 416 例（481 眼），其中男 232 例（261 眼）， 女 184 例（220 眼），年龄 35~67（50.39±8.04）岁。本研究经中国人民解放军第 474 医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。
1.2 方法
采用翼状胬肉逆行剥离联合自体球结膜瓣移植术进行治疗。术眼结膜囊点盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后，2% 盐酸利多卡因注射液于胬肉体部结膜下注入 0.2~0.3 mL，棉签按摩扩散开；显微剪沿胬肉颈部两侧近角膜缘处剪开球结膜，显微剪自上侧切口贴巩膜表面插入胬肉体部分离自下侧切口穿出，近颈部剪断胬肉，用齿镊提起体部断端，眼科剪贴巩膜面潜行分离胬肉体部至半月皱襞处，剪除体部胬肉及下面的筋膜组织，直至显露内直肌附着点为止，出血多时烧灼止血，显微有齿镊提起胬肉颈部，12 号一次性圆刀片自胬肉颈部角膜缘处下端钝性剥离，一次性剥除胬肉颈部和头部，对角膜上残留的胬肉组织可用圆刀反复刮除。自颞上方角膜缘取与巩膜创面大小相同球结膜上皮植片（如上方球结膜已取过则选下方球结膜），植片带 1 mm 宽的透明角膜缘组织，将结膜植片平铺于巩膜暴露区，上皮面朝上，植片角膜缘与植床角膜缘对合，上下两端于角膜缘处 10/0 显微缝线固定于浅层巩膜，近半月皱襞侧植片上下两角与相邻球结膜切缘间断缝合，并带入浅层巩膜，以固定植片，植片与球结膜切缘连续缝合。
2 结果
剥离一次性完成的有 438 眼（91.06%），分次完成的有 43 眼（8.94%）；术后角膜创面光滑的有 466 眼（96.88%），胬肉残留的有 15 眼（3.12%），无一例角膜创面基质层剥离过深。
3 讨论
翼状胬肉术后高复发率是目前临床治疗中最为棘手的问题[3]。翼状胬肉切除术后角膜创面胬肉残留、角膜光滑程度关系到角膜创面修复、角膜瘢痕的形成[4]、术后角膜屈光的变化，也与术后复发有一定的关系[5]，因此剥离方式的选择十分重要。
原发性翼状胬肉在颈部附着角膜缘处附着紧密，而头部附着松，且胬肉的浸润生长也是由角膜周边区向中央区发展[6]，胬肉组织头部组织变性成分多，钳夹易碎。由于颈部组织较致密，使用逆行剥离法切除翼状胬肉，可以稳定夹持胬肉，保证剥离过程的连续性，可基本做到一次性连续剥离胬肉颈部及头部，并且沿胬肉生长方向进行剥离，组织层次清晰，角膜创面光滑，胬肉残留率低[7]。顺行剥离法切除翼状胬肉，自头端剥离，不易掌握剥离深度，造成角膜创面凸凹不平，甚至剥离至角膜基质层，造成角膜愈合延迟，乃至于可能发生感染。此外，有医师在采用顺行剥离法时，将胬肉头端经乙醇脱水固化，但仍松脆，不易夹持牢固。而且有研究[8]认为逆行剥离法的术后疼痛较顺行剥离法轻。
逆行剥离法翼状胬肉切除手术要取得良好的剥离效果，其操作技巧需注意：1）剪断胬肉时，靠体部侧剪断，颈部端残留多些，方便有齿镊夹持提起胬肉；2）先处理体部胬肉，再剥离颈部和头部，巩膜表面充分止血，避免体部断端结膜出血影响剥离操作；3）剥离颈部和头部时，圆刀腹部刀刃与角膜面基本呈 80°~90°角，自颈部附着角膜缘处的下沿开始向颞上方剥离，先剥离颈部，并且有齿镊牵拉胬肉颈部时用力方向垂直刀身便于剥离；4）对于胬肉头部小且较菲薄的、颈部附着不紧密的可以撕囊样的剥离；5）采用连续缝合和间断缝合合用的缝合法，达到既能防止植片滑动又可减轻线头刺激的效果[9]。
但逆行剥离法翼状胬肉切除术后仍不能完全解决胬肉残留的问题，尤其是复发性翼状胬肉再次手术或外伤后假性翼状胬肉，由于胬肉不光颈部，头部也附着角膜紧密甚至侵入浅层基质层，剥离时更容易残留胬肉或造成角膜基质层剥离损伤，且残留胬肉较厚较大，影响术后视觉质量和美观。目前没有更好的手术办法，可以设想采用准分子激光角膜切削术来处理那些影响视力恢复的胬肉残留病例，有待日后临床实践。
综上所述，逆行剥离法用于翼状胬肉切除术，操作简便，剥离效果好，可替代顺行剥离法翼状胬肉切除术，值得在临床上广泛推广。