上睑退缩是甲状腺相关眼病（thyroidassociated ophthalmopathy，TAO）最常见、最明显的体征之一，且多为 TAO 患者的首发症状[1-2]。上睑退缩使患者角结膜暴露在外过多，除影响患者外观外，还可引起患者干眼、结膜充血、畏光、流泪等不适，严重者还可造成角膜溃疡，危害患者视力健康。按 Mourits 等[3]拟定的临床活动性评价标准（Clinical Activity Score，CAS）和病程长短分为活动期 TAO 和静止期 TAO。静止期上睑退缩
多采用外科手术治疗，本文对 15 例（25 眼）静止期中重度上睑退缩采用改良式提上睑肌腱膜切断术治疗，取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

     选取 2016 年 2 月至 2017 年 10 月宁波市眼科医院眼科收治的 15 例（25 眼）中重度静止期甲状腺相关眼病上睑退缩患者，年龄 17~64 岁（平均 45）岁，男 8 例，女 17 例，其中双眼 10 例，单眼 5 例。所有患者签订知情同意书，并获得宁波市眼科医院医学伦理委员会审批。
      入选标准：1）体征为单眼或双眼上睑退缩，且上方巩膜暴露 ≥ 3 mm，排除高度近视等其他因素引起的假性上睑退缩；2）确诊为甲状腺相关眼病、眼病稳定在 6 个月以上，且 CAS < 4；3）甲状腺功能检查结果正常；4）不合并眼球突出及斜视，且眼球突出度 ≤ 20 mm。5）既往无上睑外伤及手术史。

1.2 手术方法

     平卧位，常规消毒后，2% 利多卡因 1 mL 上睑皮下浸润麻醉，沿重睑皱襞切开皮肤、轮匝肌，根据上睑退缩量在睑板上缘位置水平切断提上睑肌腱膜、M 襞切开皮肤肌及睑结膜 [正中央开始切，起始长度约 5 mm（图 1），根据术中患者坐位时上睑位置调整切开量，如不足可向两端逐渐延长]，部分退缩严重患者，需分离提上睑肌内外侧与周围组织的异常粘连，矫正程度以术中患者端坐位，上睑上缘位于角巩膜缘下 3 mm为准，6-0 丝线连续缝合皮肤切口，术毕，术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，纱布覆盖，加压包扎。

1.3 疗效观察

     1）睑裂高度：患者取坐位，第一眼位时通过瞳孔中心的上下睑缘之间的距离；2）上睑缘角膜映光点距离：平视时上睑缘中点到角膜映光点的距离；3）裂隙灯检查患者结膜充血情况及角膜荧光素染色检查；4）观察睑裂闭合情况；5）记录上睑形态、弧度、重睑宽度及患者主观不适主诉；6）术前及术后 6 个月测量上述五项数据并记录和照相。

图 1 改良式提上睑肌腱膜切断术手术示意图
Figure 1 Schematic diagram of modified levator palpebrae myotomy

1.4 统计学处理

      采用 SPSS 17.0 软件进行数据分析。术前与术后 6 个月的睑裂高度、上睑缘角膜映光点距离、眼睑闭合时露白的比较采用配对 t 检验。

2 结果

      共计 15 例 TAO 上睑退缩患者 25 眼接受了改良的提上睑肌腱膜切断术，男 8 例，女 17 例，其中双眼 10 例，单眼 5 例。15 例上睑退缩均完全矫正，患者术前睑裂高度 12.1~16.2（平均 14.6）mm，术后 6 个月睑裂高度为 7.5~9.8（平均 8.5）mm，平均下降 6.09 mm，手术前后睑裂高度差异有统计学意义（P = 0.001，表 1 ）。上睑缘角膜映光点也由术前的 9.81 mm 降到术后的 4.43 mm，差异有统计学意义（P = 0.001，表 1）。术前眼睑闭合不全患者 13 例，平均露白 2.10 mm，术后 12 例症状消失，1 例症状改善（残余露白系下睑退缩所致），平均露白 0.11 mm，手术前后眼睑闭合不全差异有统计学意义（P = 0.000，表 1）。术前主诉眼部不适患者 14 例，术后均有明显改善。术后随访半年没有患者出现感染、血肿、结膜肉芽肿等并发症。

表 1 患者术前与术后睑裂高度及上睑缘角膜映光点距离比较（x±s）
Table 1 Comparison of preoperative and postoperative palpebral height and corneal margin of upper eyelid margin(x±s)


3 讨论

      甲状腺相关眼病上睑退缩的发生机制复杂，目前尚未完全阐明，主要包括：早期因交感神经过度兴奋引起的 M 状腺相关眼肌收缩为主，随后因炎症浸润出现提上睑肌纤维化增厚和强直收缩，最后导致提上睑肌与周围组织的异常粘连，而眼球突出也会进一步加重上睑退缩 [2,4-5]。因此，早期的上睑退缩在控制甲亢后有少数患者会出现自行消退或者缓解，且此时的上睑及眼眶组织以炎症细胞浸润为主[6]，对激素治疗敏感，宜采用药物治疗，一般以全身应用糖皮质激素冲击治疗为主，同时局部注射 A 型肉毒杆菌毒素能减弱穆勒式和提上睑肌的收缩，能明显改善患者的体征，但是对于疾病后期静止期上睑下垂药物治疗效果不佳[7-8]。因此，上睑退缩的手术时机应该选在甲状腺功能正常半年以上，且疾病 CAS 评分小于 4 并稳定半年以上[9]。此外，如果患者有眼球突出和限制性斜视，一定在眶减压手术和斜视手术已经完成 6 个月后再行眼睑退缩矫正，因为眼球回退后眼睑退缩程度一般会减轻，而垂直性限制性斜视可能是上睑退缩原因之一，同时眼位不正也为眼睑退缩的术中术后评估造成困难[10]。
      本研究发现几乎所有的甲状腺相关眼病中重度上睑退缩的患眼存在明显的重睑外观，可能与患眼上睑炎症反应形成的异常粘连有关，故采用原重睑作为手术入路，操作简单，术后疤痕隐蔽。传统的提上睑肌腱膜切断术适用于轻中度的上睑退缩，术后早期效果好，但由于两断端移位小，术后仍能原位愈合，是导致后期复发的主要原因[11]，因此，我们在此基础上将提上睑肌腱 Müller 肌及睑结膜作为一个整体切断，术中出现切口下缘组织向下移位 2~3 mm，避免了原位愈合发生，故远期效果好。我们沿睑板上缘水平方向将正中央 5 mm 提上睑肌、M 上睑肌、位肌、睑结膜一起切断，然后根据术中患者端坐时眼位不断调整，将中央切口逐渐向两侧延长，尤其需要向颞侧延长，改善颞侧退缩和凝视，直至患者坐位时轻度过矫，上睑下缘位于角膜缘下 3 mm 为准，故手术切开量我们能很好控制，很少出现过矫或欠矫，如出现切开过多，出现过矫，可考虑采用 6-0 可吸收缝线缝合两侧过多切开部分。我们发现部分术中欠矫的重度上睑退缩患者，只有在充分分离提上睑肌内外侧与周围组织的粘连后，上睑才能恢复至满意位置，这也说明提上睑肌与周围组织的异常粘连可能是引起上睑退缩的原因之一[12]，而松解粘连是达到理想效果的重要步骤，同时扩大了手术适应证，使得大部分重度上睑退缩患者能得到很好矫正。术后患者睑裂明显缩小，角膜暴露面积减少，显著减轻眼干、畏光、流泪等症状，并能改善患者外观。术后上睑形态与术前上睑退缩量及手术切断提上睑肌腱膜量存在负相关，切开量越小，上睑弧度越自然，切开量越大，重睑中央部分越显低平，重睑宽度大，弧度差，可考虑剪除部分切口下缘皮肤，缩小术后重睑宽度，增加美观度。
      由于术前上睑炎症形成异常粘连，只需对切口采用连续缝合，术后也能形成明显的重睑，结膜切口不予缝合，术后结膜组织沿着缺损区爬行修复，患者无明显异物感等不适，后期结膜面完整，未出现肉芽组织增生。
      综上所述，改良式提上睑肌中央腱膜切断术步骤简单，操作容易，对局部组织损伤小，术后眼睑反应轻，并发症少，术后效果明显，持久，患者满意度高，是矫正甲状腺相关眼病中重度上睑退缩的一种良好术式。