文章亮点
1. 关键发现
• 全身联合局部抗病毒治疗（静脉膦甲酸钠 + 玻璃体腔更昔洛韦）组，眼内液 巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）核酸载量及白细胞介素(interleukin, IL)-6、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF) 等因子下降幅度，大于单纯全身用药组。治疗前后均未检出单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)、爱泼斯坦-巴尔病毒(epstein-barr virus, EBV)等病毒，排除多重感染干扰；房水CMV载量与上述因子呈正相关。2. 已知与发现
• 已知全身抗病毒治疗获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)合并巨细胞病毒性视网膜炎(cytomegalovirus retinitis, CMVR)疗效欠佳，眼内液检测更反映眼底微环境。本研究发现联合治疗可突破血-视网膜屏障，更高效抑病毒、减炎症，且细胞因子可反映CMV复制状态。3. 意义与改变
• 为AIDS 合并 CMVR 治疗方案选择提供循证依据，明确全身联合局部抗病毒治疗的优势，可指导临床优先采用该方案以提升疗效，同时建立CMV载量+细胞因子的评估体系，助力精准监测病情，丰富CMVR病理机制研究，推动眼内液检测临床应用。获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome, AIDS）又名艾滋病，是一种因不良性行为、药物或毒品静脉注射等造成人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency viru, HIV）感染的传染病[1-3]。感染后可破坏淋巴细胞免疫功能，导致患者发生各种机会性感染，其中巨细胞病毒性视网膜炎（cytomegalovirus retinitis, CMVR）是最常见的眼部感染[4-5]，多见于CD4阳性（cluster of differentiation 4 positive, CD4+）T细胞计数＜50 /μL的AIDS患者[6]，发生率高达50%～60%[7]，可伴不同程度的视力下降、视野缺损等乃至失明[8-9]，故早日有效诊治是十分必要的。现阶段临床无根治药物，常规全身抗病毒治疗虽可将CMVR的发生率降低80%～90%，但受药物生物利用度、治疗耐受性等影响，疗效并不理想，停药后复发率高[10-11]。局部玻璃体腔内注药则以其药物浓度高、起效快、不良反应少的优势，有望成为AIDS合并CMVR治疗的新思路[12]。且有研究发现，治疗期间检测眼内液特征更有助于了解疾病的病理机制，从而及时调整治疗方案以增强疗效，减少不良反应发生[13]。为进一步分析全身联合局部抗病毒的效果，本文以49例AIDS合并CMVR患者治疗前后的眼内液特征为指标进行观察，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
回顾性分析2018年11月—2024年12月广州医科大学附属市八医院眼科和感染病中心收治的49例AIDS合并CMVR患者的临床资料，其中因视力下降到眼科就诊以CMVR为首发症状后确诊为 AIDS 12例，在感染病中心住院常规请眼科会诊后确诊CMVR 37例，按治疗方式的不同分为全身用药组（ 23例30眼）及联合组（26例30只眼）。本研究通过广州医科大学附属市八医院医学伦理委员会批准（批件号：市八伦字号K202521423），遵循《赫尔辛基宣言(2008年版)》。所有患者均知情同意参与本研究。纳入标准：1）参照《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》[14]相关标准首次诊断AIDS合并CMVR；2）年龄≥18岁，认知及沟通正常可配合治疗及检查；3）符合眼内液检测指征且检查后获得明确结果；4）临床诊疗资料完整。排除标准：1）非AIDS引发CMVR；2）已接受过抗巨细胞病毒治疗；3）由水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）、梅毒、弓形体病或淋巴瘤引起的其他坏死性视网膜炎等；4）合并恶性肿瘤、全身感染、脏器功能不全和血液疾病等病情严重无法完成治疗等。1.2 眼内液检查
1）标本采集，在手术室行前房穿刺采集房水标本，患者取仰卧位，常规皮肤消毒，结膜囊内滴眼麻药行表面麻醉，并用生理盐水冲洗，再以显微齿镊固定眼球，用1 mL胰岛素注射器于上方角膜缘内0.5 mm穿刺进入前房抽出0.10~0.15 mL房水，置于无菌EP管中送实验室检查，术后结膜囊内给予抗菌眼膏和包眼处理。2）病原学检测，参照CMV、HSV、爱泼斯坦-巴尔病毒（Epstein-Barr virus, EBV）、VZV、人疱疹病毒（human herpes virus, HHV）-6核酸检测试剂盒（上海之江生物科技股份有限公司）说明书要求，应用荧光定量PCR仪（杭州博日科技股份有限公司，LineGene 9600 Plus0型）进行病毒载量实时荧光PCR检测。3）细胞因子检测，参照细胞因子微球流式检测试剂盒（美国BD公司）说明书要求应用流式细胞仪测定房水中白细胞介素（interleukin, IL）-6、IL-8、IL-10、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor, BFGF）、血管细胞黏附因子（vascular cell adhesion molecule,VCAM）水平。均于两组患者治疗前1 d及治疗结束后1 d遵循相关指南[15]规范检测上述眼内液特征。1.3 治疗
全身用药组予以高效抗反转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy, HAART）治疗，同时静脉滴注膦甲酸钠（武汉大安制药有限公司，国药准字H20066684，规格：3.0 g）治疗，60 mg/kg，每日3次，连续给药2周，之后改为90 mg/kg，每日1次，连续给药2周。联合组在此基础上给予患眼玻璃体腔内注射更昔洛韦（ganciclovir, GCV）（湖北科益药业有限公司，国药准字H20030419，规格：0.15 g）治疗，起始剂量为4 mg/0.1 mL，每周1次，连续4周，每次治疗后予以红霉素眼膏[辰欣佛都药业(汶上)有限公司，国药准字H37022025，规格：0.5%、2 g]涂术眼。比较两组治疗前后的眼内液特征。1.4 统计学处理
采用SPSS 27.0进行统计分析。计量资料数据通过Kolmogorov-Smirnov检验评估正态性，符合正态分布的以均值±标准差表示，组内比较采用配对样本t 检验，两组间比较采用独立样本t 检验，非正态分布的以中位数（25%分位数，75%分位数）表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析变量服从正态分布采用Pearson检验，不服从正态分布则采用Spearman检验，并进一步采用Benjamini-Hochberg校正数据的相关性。检验水准α=0.05。2 结果
2.1 两组AIDS合并CMVR患者的一般资料比较
两组AIDS合并CMVR患者的性别、年龄、感染途径、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。表 1 两组 AIDS 合并 CMVR 患者的一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups of AIDS patients complicated with CMVR
2.2 两组AIDS合并CMVR患者的眼内液病原学特征比较
治疗后两组AIDS合并CMVR患者的CMV核酸载量均低于治疗前，且联合组低于全身用药组（P＜0.05）；治疗前后两组均未检出HSV、EBV、VZV、HHV-6。见表2。表 2 两组眼内液病原学特征比较
Table 2 Comparison of etiological characteristics of intraocular fluids between the two groups
2.3 两组AIDS合并CMVR患者的眼内液细胞因子特征比较
治疗后两组AIDS合并CMVR患者房水的IL-6、IL-8、IL-10、VEGF、BFGF、VCAM水平均低于治疗前，且联合组低于全身用药组（P＜0.05），见表3。表 3 两组眼内液细胞因子特征比较
Table 3 Comparison of cytokine characteristics in intraocular fluid between the two groups
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时间点 |
细胞因子水平（ |
|||
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联合组（n=30） |
全身用药组（n=30） |
|||
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IL-6 |
治疗前 |
909.50（383.11, 1 435.97） |
891.42（388.13, 1 394.71） |
|
|
治疗后 |
85.74（39.86, 131.62）*# |
561.40（340.98，768.43）* |
||
|
IL-10 |
治疗前 |
7.80（3.23, 12.37） |
7.53（2.78, 12.27） |
|
|
治疗后 |
0.40（0.30, 0.52）*# |
1.57（1.02, 2.12）* |
||
|
IL-8 |
治疗前 |
654.60（551.46, 757.79） |
648.75（547.46, 750.04） |
|
|
治疗后 |
11.60（6.62, 16.58）*# |
16.53（9.53, 23.53）* |
||
|
BFGF |
治疗前 |
7.10（3.41, 10.80） |
6.83（3.28, 10.38） |
|
|
治疗后 |
0.54（0.38, 0.68）*# |
1.20（0.96, 1.45）* |
||
|
VEGF |
治疗前 |
107.10（55.45, 158.73） |
104.84（54.31, 155.37） |
|
|
治疗后 |
11.57（5.22, 17.94）*# |
25.10（16.26, 33.95）* |
||
|
VCAM |
治疗前 |
16 978.70±1 254.25 |
16 578.97±1 301.47 |
|
|
治疗后 |
7 585.26±412.15*# |
11 007.60±896.37* |
||
与同组治疗前比较，*P＜0.05；与全身用药组比较，#P＜0.05。
Compared with the same group before treatment, *P<0.05; Compared with the systemic medication group, #P<0.05.
2.4 房水中CMV核酸载量与细胞因子的相关性分析
Spearman相关分析显示，抗病毒治疗后AIDS合并CMVR患者房水中CMV核酸载量与IL-6、IL-8、IL-10、VEGF、BFGF、VCAM均呈正相关（P＜0.05），经Benjamini-Hochberg校正CMV核酸载量与各细胞因子数据仍存在相关性。见表4。表 4 房水中 CMV 核酸载量与细胞因子的相关性分析 (n)
Table 4 Correlation analysis between CMV nucleic acid load and cytokines in aqueous humor (n)
2.5 典型病例
1）全身用药组，病例1：女，23岁，诊断AIDS合并出血水肿型CMVR，见图1。病例2：男，62岁，诊断AIDS合并霜样树枝状视网膜血管炎CMVR，见图2。图 1 全身用药组患者治疗前后眼底
Figure 1 Fundus images of patients in the systemic medication group before and after treatment
(A) Before treatment, yellowish-white retinal edema necrotic lesions were observed along the nasal vascular distribution, involving the optic disc accompanied by retinal haemorrhage and vascular sheathing (B) After 4 weeks of treatment, the necrotic lesions showed reduction, partial absorption of hemorrhage, alleviation of optic disc edema, but mild inflammatory traces still remained.
图 2 全身用药组患者治疗前后眼底
Figure 2 Fundus images of patients in the systemic medication group before and after treatment
(A) Before treatment, the optic disc and posterior pole vessels appeared whitened, partially presenting as frosted branch-like patterns, accompanied by optic disc edema, yellowish-white necrotic foci, and a small amount of hemorrhagic foci.(B) After 4 weeks of treatment, partial regression of vascular white sheathing was observed, with necrotic foci still remaining in the posterior pole.
图 3 联合组患者治疗前后眼底
Figure 3 Fundus images of the combined treatment group before and after therapy
(A) Before treatment, extensive yellowish-white retinal edema necrotic lesions were observed along the distribution of the superior temporal vessels, accompanied by retinal hemorrhage and vascular sheathing. (B) After 4 weeks of treatment, the necrotic lesions showed significant reduction, hemorrhage was mostly absorbed, and perivascular exudation decreased.
图 4 联合组患者治疗前后眼底
Figure 4 Fundus images of the combined treatment group before and after therapy
(A) Before treatment, the optic disc and posterior pole vessels appeared white, presenting as widespread frosted branching patterns, with the retina below the optic disc showing typical "cheese + Solanum lycopersicum Solanum melongena" changes. (B) After 4 weeks of treatment, the frosted vascular changes in the posterior pole completely subsided, retinal edema below the optic disc reduced, and hemorrhage was significantly absorbed.
3 讨论
近年来AIDS的流行趋势日趋严峻，逐渐向一般人群蔓延，已成为全球重大公共卫生问题[16]。CMVR则是AIDS中最常见的眼部病变，如诊治不及时，失明或病死率高达10%～20%[7]。目前临床上主要采用全身联合局部抗病毒治疗，以静脉注射膦甲酸钠联合玻璃体内注射GCV为主要方案，可通过抑制感染病毒复制来减轻免疫抑制状态，加之玻璃体内注射更可将药物直接送达眼内，提高其在病变部位的浓度，增加药物在眼内的局部效应，从而最终达到提高用药安全性，延长生存时间的目的[17-18]。但如何准确评估患者当前免疫状态以提高治疗精确度尚未有统一标准[19]，郭悦等[20]认为，相比于常规血清学检查，眼内液检查更可准确反映眼底微环境变化，为进一步病因治疗提供参考。本文据此开展研究。眼内液检查主要可分为病原学及免疫细胞因子两大类[21]。本研究的病原学检查发现，两组治疗后CMV核酸载量均下降，且联合组下降幅度更大，核酸载量是指房水中CMV核酸的浓度，反映了眼内CMV复制的活跃程度和传染性，高载量提示CMV复制活跃，可能导致眼内炎症，本研究结果表明抗病毒治疗对于减少眼内病毒具有一定的作用，且以患眼为治疗点的全身联合局部玻璃体内注射的效果更佳，可见房水病原学特征可反映疗效，与蔡洁等[22]结果一致。究其原因，单纯全身抗病毒治疗仅可对HIV产生作用，对隐藏于视网膜下的CMV作用有限，而在此基础上联合玻璃体腔内注射抗病毒药物，一方面可通过静脉给药清除全身潜伏病毒，减少全身病毒向眼内转移，降低CMV再激活风险，另一方面能突破血-视网膜屏障限制，进一步提高药物抑制病毒的有效浓度，直接抑制CMV DNA聚合酶，从而共同发挥局部与全身协同增效作用，促使病毒载量下降，故而治疗效果更加显著，CMV核酸载量下降幅度更大[23]。本研究还发现，治疗前后两组均未检出HSV、EBV、VZV、HHV-6核酸，说明本文纳入的患者为单一CMV感染，排除了多重感染对疗效的影响，符合临床研究控制变量的原则。
细胞因子在机体免疫反应中发挥着重要的作用，与眼内反应的剧烈程度密切相关[24]。IL-6、IL-8、IL-10、VEGF、BFGF、VCAM为临床常见的眼内液检测因子，前三者均属促炎因子，与眼内炎性反应程度呈正相关；后三者属生长因子，均可在炎症因子的刺激下发挥促血管、纤维增生及细胞黏附增殖等作用[25-26]，其中IL-6、IL-8、VEGF为CMVR患者进展的关键细胞因子，IL-6主要由感染视网膜的Müller细胞分泌，可通过STAT3通路促进病毒复制，其水平变化可预测视网膜坏死进展；IL-8由血管内皮细胞受CMV即刻早期蛋白IE72诱导产生，与炎性细胞浸润程度呈正相关；CMV的直接刺激及其引起视网膜坏死导致的局部缺氧均会激活缺氧诱导因子通路，促使VEGF基因半衰期延长，增加VEGF在眼内液中的含量，高水平VEGF又反过来促进血管内皮细胞活化，介导VCAM释放，破坏血-视网膜屏障完整性，形成缺血再灌注损伤，加速CMV向神经节细胞层扩散，从而促进病情进展[24-26]。联合组治疗后上述因子水平下降更显著的结果表明，全身联合局部抗病毒治疗可更有效减轻眼内炎性反应，维持眼内环境稳定，控制CMV复制的环境，最终实现降低病毒载量的目的。这可能是由于全身与局部联合治疗可阻断CMV对血管内皮的持续感染，改善局部微循环，减少氧化应激反应及由此造成的炎症级联反应，从而促使上述因子下降[23]。本研究提示，临床上可基于相关指标水平的变化来选择更加合理的治疗方案，确保临床疗效。
此外，本研究还分析了房水中CMV核酸载量与细胞因子水平的相关性，结果显示，CMV核酸载量与IL-6、IL-8、IL-10、VEGF、BFGF、VCAM均呈正相关，表明抗病毒治疗后房水中CMV核酸载量与相关细胞因子呈相同的变化趋势，均显著下降，提示房水中细胞因子在一定程度上可反映CMV病毒载量，在对AIDS患者进行检查出现上述因子水平异常升高时应警惕CMVR的发生，这可能与炎性因子的异常表达为CMV的繁殖提供了良好的眼内环境相关，一方面CMV在视网膜内进行复制时其基因编码的IE72蛋白会激活NF-κB信号通路，促使单核或巨噬细胞释放IL-6、IL-8、IL-10等炎症因子，造成血管炎性内皮损伤，提高VEGF、BFGF、VCAM水平，另一方面炎症因子通过相关信号通路上调CMV DNA聚合酶表达，为CMV复制提供条件，VEGF等因子则通过增强血管通透性促使CMV扩散，二者相互作用，共同促进CMVR患者进展[23,27]。与Wang等[28]报道结果一致，进一步证实了眼内液细胞因子检测对于CMVR疗效及预后的评估价值。
综上所述，AIDS合并CMVR患者全身联合局部治疗期间应用眼内液检测对于病原学及炎性水平的诊断具有重要价值，值得应用。然而，本文也存在样本量少、回顾性数据偏倚、缺乏远期疗效随访等局限，结果有待进一步证实。
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