文章亮点

1. 关键发现

• 通过查阅文献制定糖尿病患者白内障手术围手术期预防用药评价细则，对白内障手术围手术期预防用药进行合理性评价分析，促进糖尿病患者白内障手术围手术期预防用药规范。

2. 已知与发现

• 目前有对糖尿病患者白内障手术围手术期管理策略等研究，但缺少对术前、术中、术后预防用药如品种选择、用法用量、预防用药疗程等系统性规范化的评价细则。

3. 意义与改变

• 通过了解糖尿病患者白内障手术围手术期预防用药现状，制定围手术期预防用药评价细则，对术前、术中、术后预防用药情况等进行合理性评价，进而促进糖尿病患者白内障手术围手术期预防用药规范。

 

        糖尿病对眼部多种组织具有损伤作用，其中糖尿病性白内障是导致患者视力下降的主要原因之一[1]。白内障术后可能会发生眼内炎、严重的视力损害等并发症[2]。糖尿病患者进行白内障手术，在术中及术后并发症的发生率高于普通患者约30%，并且手术可能加速原有糖尿病视网膜病变的进程[1]。因而糖尿病患者白内障手术围手术期的预防用药非常重要，了解其预防用药现状，促进围手术期预防用药的规范，对降低术后并发症的发生率有重要意义。目前研究中缺少糖尿病患者白内障手术围手术期预防用药评价细则，本文通过制定该细则，对术前、术中、术后预防用药情况进行合理性评价分析，进而促进糖尿病患者白内障手术围手术期预防用药规范。

1. 资料与方法

1.1 资料来源

        通过医院信息系统(hospital information system, HIS)筛选郑州市第二人民医院2024年上半年糖尿病患者行白内障手术病例，筛选病例满足以下条件：1)出院诊断“2型糖尿病” ；2)手术名称“白内障超声乳化抽吸术、白内障摘除伴人工晶体一期置入术” 。如存在以下情况需排除：1)合并感染性眼内疾病者；2)合并眼外伤等疾病者。每月按照出院日期排序抽取前20份病历，共120份。记录患者年龄、性别等基本信息，以及术前、术中、术后预防用药情况。本研究为回顾性研究，遵循各项伦理法规，已经通过郑州市第二人民医院医学伦理委员会批准(KY2025078)并豁免知情同意。

1.2 方法

        按照《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》[3]、《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》[4]、《中国成人白内障摘除手术指南(2023年)》[5]、《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010年)》[6]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年)》制定糖尿病患者白内障手术围手术期规范化预防用药评价细则，详见表1。通过评价细则对抽取病例术前、术中、术后预防用药进行合理性评价。

表 1 糖尿病患者白内障手术围手术期规范化预防用药评价细则
Table 1 Evaluation criteria for standardized prophylactic medication in the perioperative period of cataract surgery in diabetic patients

预防用药时机

合理性评价细则

临床特殊情况

术前

1. 预防用药选用局部抗菌药物

 

 

2. 品种选择：氟喹诺酮类滴眼液和氨基糖苷类滴眼液等，如妥布霉素或左氧氟沙星等

建议优先选择氟喹诺酮类滴眼液*

 

3. 用法和用量：术前使用1～3 d，4 次/天；若仅使用1 d，6～8 次/天

 

 

4. 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用

 

 

5. 避免全身抗菌药物的使用

如存在高龄、糖尿病、独眼、外伤等特殊情况可以考虑采用全身抗菌药物(如头孢唑林、头孢呋辛等)

术中

1. 术中不建议加用全身抗菌药物

 

 

2. 使用聚维酮碘等碘制剂进行结膜囊消毒

建议术前使用5%~10%聚维酮碘消毒结膜囊3 min以上。若存在聚维酮碘禁忌证#，可使用0.05%水氯己定代替

术后

1、使用氟喹诺酮类滴眼液：1～2周，4次/天

 

 

2. 避免全身抗菌药物的使用

如存在高龄、糖尿病、独眼、外伤等特殊情况可以考虑采用全身抗菌药物(如头孢唑林、头孢呋辛等)

 

3. 使用非甾体抗炎药滴眼液：4～6 周，4次/天

3、4、5项用药具体方案需医生结合患者实际眼部情况酌情调整，不单独评价

 

4. 使用糖皮质激素滴眼液：2周，4次/天

 

 

5. 使用人工泪液：存在干眼，可酌情使用

 

*氟喹诺酮类滴眼液有较好的前房穿透性，在前房内能长时间维持有效抑菌浓度，而氨基糖苷类药物前房穿透性差，建议优先选择氟喹诺酮类滴眼液。#聚维酮碘禁忌证：对碘过敏者；甲状腺功能亢进或甲状腺炎患者需慎用；妊娠期和哺乳期女性应避免频繁或大面积冲洗使用。

*Fluoroquinolone eye drops have good anterior chamber penetration and can maintain effective antibacterial concentrations in the anterior chamber for a long time, while aminoglycoside drugs have poor anterior chamber penetration. It is recommended to prioritize fluoroquinolone eye drops. #Contraindications for povidone iodine: individuals allergic to iodine; Patients with hyperthyroidism or thyroiditis should use with caution; Pregnant and lactating women should avoid frequent or extensive flushing and use.

1.3 统计学方法

        采用SPSS17.0软件和Excel 2003软件对数据进行统计分析，计量资料以(x―±s）表示，计数资料以例数及百分比表示。

 

2. 结果

2.1 患者的基本信息

        纳入120例糖尿病患者行白内障手术病例中，男性58例，女性62例。年龄27~88岁，平均年龄为(67.03±9.84)岁。年龄段61～70岁患者较多(40.8%)，结果详见表2。

表 2 患者基本情况
Table 2 Basic information of patients

年龄

男性

女性

合计

构成比/%

≤50岁

5

0

5

4.2

51～60岁

14

8

22

18.3

61～70岁

29

20

49

40.8

71～80岁

7

30

37

30.8

≥81岁

3

4

7

5.9

合计

58

62

120

100

2.2 术前预防用药合理性评价

        术前预防用药100.0%选择氟喹诺酮类局部用药，75.8%(91例)选择加替沙星眼用凝胶：其中38.3%(46例)选择单用加替沙星眼用凝胶；37.5%(45例)选择氧氟沙星滴眼液联合加替沙星眼用凝胶。23.3%(28例)选用氧氟沙星滴眼液，0.8%(1例)选用左氧氟沙星滴眼液。

        术前预防用药37.5%(45例)联合用药不合理，选择氧氟沙星滴眼液联合加替沙星眼用凝胶；30.8%(37例)用法用量不合理，4例缺少用量、12例缺少用法、21例用法为1次/天不合理，结果详见表3。

表 3 术前预防用药合理性评价表
Table 3 Preoperative prophylactic medication rationality evaluation form

合理性评价细则

不合理数

构成比/%

1. 预防用药选用局部抗菌药物

0

0

2. 品种选择：氟喹诺酮类滴眼液和氨基糖苷类滴眼液等，如妥布霉素或左氧氟沙星等

0

0

3. 用法和用量：术前使用1～3 d，4 次/天；若仅使用1 d，6～8 次/天

37

30.8

4. 尽量选择单一抗菌药物作为预防用药，避免不必要的联合使用

45

37.5

5. 避免全身抗菌药物的使用

0

0

2.3 术中预防用药合理性评价

术中均未加用全身抗菌药物，34.2%(41例)未记录使用聚维酮碘等碘制剂进行结膜囊冲洗消毒，结果详见表4。

表 4 术中预防用药合理性评价表
Table 4 Intraoperatively preventive medication rationality evaluation form

合理性评价细则

不合理数

构成比/%

1. 术中不建议加用全身抗菌药物

0

0

2. 使用聚维酮碘等碘制剂进行结膜囊消毒

41

34.2

2.4 术后预防用药合理性评价

术后预防用药0.8%(1例)因玻璃体渗血使用头孢唑林(1 g、静脉滴注、每天2次)，使用1 d。其余99.2%(119例)使用抗菌药物局部用药。81.7%(98例)选用氟喹诺酮类局部用药，选用较多的是加替沙星眼用凝胶71.7%(86例)，结果详见表5。

表 5 术后抗菌药物局部用药和预防用药使用情况
Table 5 Postoperative use of topical and prophylactic antibiotics

序号

预防用药名称

数量

构成比/%

1

加替沙星眼用凝胶

34

28.4

2

氧氟沙星滴眼液

9

7.5

3

氧氟沙星眼膏

3

2.5

4

妥布霉素地塞米松滴眼液

6

5.0

5

妥布霉素地塞米松眼膏

12

10.0

6

加替沙星眼用凝胶+妥布霉素地塞米松滴眼液

46

38.3

7

妥布霉素地塞米松滴眼液+妥布霉素地塞米松眼膏

3

2.5

8

加替沙星眼用凝胶+左氧氟沙星滴眼液

1

0.8

9

氧氟沙星滴眼液+加替沙星眼用凝胶

2

1.7

10

氧氟沙星滴眼液+加替沙星眼用凝胶+妥布霉素地塞米松滴眼液

3

2.5

 

合计

119

99.2

        按照评价细则60.8%(73例)存在术后预防用药不合理，55例联合用药不合理、18例选择药品不合理，结果详见表6。

表 6 术后预防用药合理性评价表
Table 6 Postoperative prophylactic medication rationality evaluation form

合理性评价细则

不合理数

构成比/%

1. 使用氟喹诺酮类滴眼液：1～2周，4次/天

73

60.8

2. 避免全身抗菌药物的使用

0

0

        73.3%(88例)使用非甾体抗炎药滴眼液，94.2%(113例)使用糖皮质激素滴眼液。非甾体抗炎药滴眼液、糖皮质激素滴眼液、人工泪液用药具体方案需医生结合患者实际眼部情况酌情调整，未评价。

3. 讨论

3.1 全身抗菌药物的使用

        白内障手术对于是否选用全身抗菌药物预防用药存在一些争议，比如术中灌洗液中加入全身抗菌药物、结膜下注射全身抗菌药物、前房内注射全身抗菌药物等。Sobaci等[7]研究认为术中给予含全身抗菌药物的灌注液，可减少前房微生物的污染。但我国对万古霉素的使用有严格限定，以及眼内禁止应用庆大霉素等，因此不建议进行灌洗。对于结膜下注射抗菌药物，加拿大、澳大利亚有研究者认为结膜下注射抗菌药物能有效降低眼内炎的发生率[8-9]。虽然结膜下注射抗菌药可获得适当的前房浓度，但玻璃体穿透性差，不能获得足够的玻璃体内药物治疗浓度，该项研究也未在国内广泛开展。

        国外有研究者认为白内障手术中前房内注射头孢呋辛能显著降低术后眼内炎的发生率[10-12]。马波等[13] 、杨莎等[14]研究认为还能降低患者炎症因子水平，减轻术后疼痛，有望作为白内障围手术期预防感染的常规措施。徐铭[15]、唐夭德等[16]、马显力等[17]认为在前房内注入万古霉素，不仅能降低感染性眼内炎的发生率，也能有效减少其他并发症，并且有助于患者的视力恢复。但我国目前并未大面积开展这项措施，根据《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》，前房内注射抗菌药物与术中灌洗相比并未有明显优势[3]。

        向晖等[18]研究认为局部使用抗菌药物就能够预防术后感染等并发症，不建议全身使用抗菌药物。而根据《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》认为在高龄、糖尿病、独眼、外伤等可以考虑采用全身抗菌药物作为预防措施。按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年)》，对于糖尿病患者预防用药可以使用全身抗菌药，建议选择品种为头孢唑林或头孢呋辛，预防用药时机选择术前30 min。

        本次调查中发现除了1例患者术后因为玻璃体积血而用头孢唑林预防外，其余均使用局部抗菌药物预防用药，未见有其他术后并发症出现。该例患者入院诊断有玻璃体积血，如选用全身抗菌药物，应于术前30 min内使用，而不应在术后使用。临床药师每季度定期向眼科反馈眼科清洁手术预防用药情况，对不合理用药提出改进意见，并纳入考核。通过不断反馈，已很少选用全身抗菌药物。

3.2 术前预防用药

        白内障手术常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等，局部应用抗菌药物是预防眼内炎等并发症的重要措施[19]。日本、美国术前常用的局部应用抗菌药物是氟喹诺酮类滴眼液[20]。《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》，推荐可选用包括氟诺酮类滴眼液和氨基糖苷类滴眼液。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年)》推荐术前可应用妥布霉素滴眼液或左氧氟沙星滴眼液等。氟喹诺酮类滴眼液有较好的前房穿透性，在前房内能长时间维持有效抑菌浓度，而氨基糖苷类药物的前房穿透性差，建议优先选择氟喹诺酮类滴眼液。使用时间及用法用量：术前使用1～3 d，4 次/天；若仅使用1 d，6～8 次/天。

        本次评析中术前预防用药虽然均局部使用氟喹诺酮类，但是也有病例存在联用同类药物，如氧氟沙星滴眼液和加替沙星眼用凝胶的问题。部分病例选择术前1 d使用，用法未达到每天6～8 次要求。对于联用滴眼液和眼用凝胶，部分医师可能考虑白天使用滴眼液，晚上使用凝胶能增加作用时间。但是根据《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》，术前选用一种即可，避免药品浪费。

3.3 术中预防用药

        白内障手术属于清洁手术，手术时间短(<2 h)，根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年)》术中不用追加使用全身抗菌药物。术中可以选择使用聚维酮碘等碘制剂进行结膜囊消毒，减少术后眼内炎等并发症的发生[21-22]。张硕基等[23]选择用5%聚维酮碘冲洗2 min来减少结膜囊病原菌。封艳等[24]选用0.025%聚维酮碘，不仅能消毒，还能改善术后球结膜充血等症状。虽然国内研究对使用聚维酮碘的浓度存在争议，但这项措施被《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》推荐使用[3]。建议术前使用5%～10%聚维酮碘消毒结膜囊3 min以上。若存在聚维酮碘禁忌证，可使用0.05%水氯己定代替。本次评析有病例未记录使用聚维酮碘进行结膜囊冲洗消毒，关于这项措施院内已加强管理，本次调查可能与医师在医嘱上漏记有关，下一步需要将这个问题及时反馈临床，及时改进。

3.4 术后预防用药

        与氨基糖苷类药物相比，氟喹诺酮类药物前房穿透性好，能够在前房内长时间发挥杀菌作用[25]。《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》《中国成人白内障摘除手术指南(2023年)》建议术后首选氟喹诺酮类药物，术后使用1～2周，4次/天。术后联合使用非甾体抗炎药滴眼液：4～6周，4次/天；术后联合使用糖皮质激素滴眼液：2周，4次/天。如果有干眼症状，可以联用人工泪液，以上用药具体方案需医生结合患者实际眼部情况酌情调整。术后联合非甾体抗炎药、糖皮质激素以及人工泪液能够减少术后并发症的产生，有助于术后恢复。

        本次评析中发现术后预防用药存在未首选氟喹诺酮类局部用药预防用药，以及部分病例联用多种抗菌药物问题。甚至部分病例联用氧氟沙星、加替沙星、妥布霉素3种抗菌药物，可能与医师担心术后会产生并发症，而选用多种药物有关。根据《中国成人白内障摘除手术指南(2023年)》建议选用一种氟喹诺酮类药物即可，同时需联用非甾体抗炎药滴眼液和糖皮质激素滴眼液，能有效预防术后并发症的发生。针对以上问题，说明医师对围手术期预防用药还存在误区，临床药师每季度反馈问题还不够彻底，需要在下一步工作中加强培训，督促改进。

        综上所述，在糖尿病患者白内障手术围手术期预防用药中还存在药品选择不合理，用法和用量不合理等问题。应优先选择氟喹诺酮类局部用药预防用药，术中使用聚维酮碘剂对结膜囊进行冲洗消毒，术后联用非甾体抗炎药滴眼液、糖皮质激素滴眼液、人工泪液等，促进糖尿病患者白内障手术围手术期预防用药规范化。

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