角膜变性^[1]及角膜先天性异常在临床诊疗中并不少见，屈光不正中角膜散光临床诊疗中也是寻常可见。角膜老年环病因可能与家族或非家族性的异常高脂血症有关，最常见临床表现是边缘性角膜白色环状混浊、 带状角膜变性、Terrien角膜边缘变性^[1]，病因也不明确。角膜营养不良如上皮基底膜营养不良、颗粒状角膜营养不良、角膜内皮营养不良临床诊疗活动中也可遇到，确诊难度不大。圆锥角膜^[2]确切病因至今不清，好发于青少年，病程进展部分发展快，临床诊断至今亦有一定难度，尤其针对早期圆锥角膜，随着病情发展，可根据临床体征及角膜地形图确诊。本文汇报一例中青年女性的角膜病变，经过2周的诊查，自行恢复，临床诊断不明确，回顾该患者此次临床诊疗经过，倍感困惑，总结了该患者的临床病例特点及检查资料，旨在抛砖引玉，希望引起眼科专家、同道的指导，对该病的预后及再次复发后确诊给予帮助。

1    临床资料

      患者，女性，33岁，以“双眼视物模糊一周”为主诉，于2021年8月27日就诊于甘肃省第三人民医院眼科。患者自诉无明显诱因出现双眼视物模糊，于1周前已自觉双眼不适，未予以重视，无外伤，无熬夜史，无例假期不适等特殊原因。既往史：既往双眼屈光度-5.00球镜(diopter of spherical power，DS)，平日长期佩戴美瞳、隐形眼镜；曾于2014年无明显诱因出现视物模糊，就诊多家医院，行角膜地形图等检查，并未给予明确诊断，后自行休息近2周后恢复。于2022年9月再次出现该症状，经2周休息，症状再次消失。追问病史，患者父母双方无特殊，母亲因肾病综合征有多年糖皮质激素药物服用史；生育史：足月顺产，有一妹，屈光不正，亦长期佩戴美瞳。该患者已婚已育，育有一女。

      专科检查：视力：右眼0.04，左眼0.02，矫正视力：右眼0.40，左眼0.15；眼压正常；裂隙灯检查角膜透明，前房深度正常，未见角膜后沉着物(keratic precipitate，KP)及眼底自发荧光(fundus autofluorescence，AF)，双眼瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，眼底检查未见明显异常。2021年8月27日，TPCON-KR8900验光仪可见角膜环呈不规则椭圆形，环欠完整(见图1)。2021年8月30日，于兰州某医院眼科行Pentacam检查示：右眼前表面：平坦轴曲率半径(Rt)8.04 mm，陡峭轴曲率半径(Rs)7.50 mm，平坦子午线中央3 mm区域内的角膜曲率值(K1)42.0 D，陡峭子午线中的角膜曲率值 (K2)45.0 D；后表面：Rt 6.55 mm，Rs 6.11 mm， K1 -6.1 D，K2 -6.6 D；右眼角膜前表面曲率显示右眼颞下方曲率爆红，前表面高度图+20 ，右眼 Belin-Ambrosio 增强型扩张显示图示：D值2.82，爆黄。左眼前表面：Rt 7.56 mm，Rs 7.43 mm，K144.6 D，K2 45.4 D；后表面：Rt 6.61 mm，Rs 6.18 mm， K1  -6.1  D，K2  -6.5  D；左眼前表面曲率4  mm区域鼻上方曲率增高，前表面高度图+7，左眼Belin- Ambrosio增强型扩张显示图示：D值2.56，爆黄。 2022年9月28日，于兰州某医院行Pentacam检查(见图2~5)示：右眼前表面：Rt 7.69 mm，Rs 7.10 mm，K143.9 D，K2 47.6 D；后表面：Rt 6.49 mm，Rs 6.28 mm， K1 -6.2 D，K2 -6.4 D；右眼角膜前表面4 mm区域曲率显示对称领结型，下方曲率爆红，前表面高度图+14，右眼Belin-Ambrosio增强型扩张显示图示：D值1.84，爆黄。左眼前表面：Rt 7.68 mm， Rs 7.38 mm，K1 43.9 D，K2 45.7 D；后表面：Rt6.46 mm，Rs 6.09 mm，K1-6.2 D，K2-6.6 D；左眼前表面曲率4 mm区域下方曲率增高，前表面高度图+12，左眼Belin-Ambrosio增强型扩张显示图示：D值2.21，爆黄。

图1 右眼验光仪图片可见角膜瞳孔环不规则

Figure 1 Irregular corneal pupil ring can be seen in the picture of right eye refractometer

图2 右眼角膜地形图显示平均角膜屈光力45.7 D，散光度为3.7 D

Figure 2 The corneal topography of the right eye shows that the average corneal refractive power is 45.7 D and the astigmatism is 3.7 D

图3 右眼Blin图增强型扩张显示图示：D值1.84，爆黄

Figure 3 Blin diagram of right eye, enhanced expansion display diagram: D value 1.84, burst yellow

图4 左眼角膜地形图显示平均角膜屈光力44.8 D，散光度为1.8 D

Figure 4 The corneal topography of the left eye showed that the average corneal refractive power was 44.8 D and the astigmatism was 1.8 D

图5 左眼Belin图前表面爆红，增强型扩张显示图示：D值2.21，爆黄

Figure 5 The front surface of Belin diagram of left eye bursts red, and the enhanced expansion display diagram: D value 2.21, bursts yellow

患者自发病以来，裂隙灯检查角膜(见图6、7)透明，前房深度正常，未见KP及AF，眼压正常，角膜共聚焦显微镜示双眼巨噬细胞增多，前节光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查，角膜内皮镜检查均未见明显异常；患者拒绝进行相关免疫学检查及基因检测，故未能进一步从免疫或基因方面进行该角膜疾患的诊断，间断自行点用0.1%氟米龙，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏对症治疗，患者于9月11日屈光度恢复正常。后复查3次，验光单见表1，个别时间段部分数据无法测出。

图6 右眼裂隙灯见角膜透明，光带无膨隆

Figure. 6 The slit lamp of the right eye shows that the cornea is transparent and the light band is not swollen

图7 左眼裂隙灯见角膜透明，光带无膨隆

Figure 7 The slit lamp of the left eye shows that the cornea is transparent and the light band is not swollen

表1 患者不同时间段验光单数据

Table 1 Optometry sheet data of patients in different time periods

2 讨论

临床定义角膜散光^[3]：眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光通过眼球折射后所成像并非一个焦点，而是在空间不同位置的2条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态。临床分为规则散光和不规则散光。规则散光即最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直；不规则散光最大屈光力和最小屈光力主子午线不相互垂直。散光的屈光状态一般较稳定，有研究^[4]报道，如长期频繁揉眼、眶内肿瘤、甲状腺相关疾患可引起散光度数波动，散光镜片超过2.00°，需要订做，那么临床上一般散光超过2.00°，需要检查角膜地形图，排除圆锥角膜可能或定期复查角膜地形图。
    圆锥角膜是一种以角膜扩张为特征，致角膜中央部向前凸出、变薄呈圆锥形并产生高度不规则散光的角膜病变。圆锥角膜的文献报道最早可追溯至200多年前，发病机制不明，治疗较困难，造成的角膜散光、角膜后弹力层破裂后角膜水肿、角膜瘢痕等问题，严重威胁患者的视力。临床分为潜伏期、初期、完成期、瘢痕期。其中初期表现为近视，角膜曲率增大，逐渐发展成为规则或不规则散光，角膜地形图表现为明显后圆锥；完成期临床4个体征：1)Munson征；2)Fleischer环；3)Vogt线；4)角膜呈明显锥状前凸，中央变薄。早期诊断较困难，最有效的方法为角膜地形图检查。
      本文报道此病例目前又处于发病期，患者是甘肃省第三人民医院的工作人员，接诊后眼科行视力、验光、角膜曲率、矫正视力、眼压、裂隙灯检查，由于科室检查设备有限未能进一步做角膜地形图Pentacam^[5-8]，前节OCT检查，角膜内皮镜、角膜共焦激光等检查^[9]；患者于8月31日在外院完善相关部分检查，但未能确诊。因科室验光便利，故能多次验光，测眼压，询问病史及家族史，患者自诉于2014年无明显诱因出现双眼视物模糊，后多次在兰州市多家医院及西安某医院就诊，初步考虑诊断圆锥角膜，后无继续诊治，休息2周后双眼模糊症状消失，近7年常年佩戴美瞳，无特殊不适。至此次发病，于8月27日科室验光检查前1周晨起视物模糊，午休后略缓解，下午自觉双眼模糊加重，验光仪可见角膜环不规则，验光屈光度变化大；于9月1日到兰州某医院就诊行Pentacam、角膜共聚焦显微镜检查，给予0.1%氟米龙、贝复舒等治疗，患者未规律用药，1周后病休2周，自觉症状消失，验光及矫正视力正常。该患者于9月26日再次出现视物模糊，同1天不同时段验光出现于2021年9月同种验光情况，屈光度变化大，验光仪显示角膜环不规则，次日到兰州市某医院进行角膜地形图、角膜OCT、角膜内皮镜等检查，有专家考虑系过敏所致，建议给予0.1%氟米龙、溴酚酸钠滴眼液对症治疗，患者在随诊过程中有所发现，患者行双眼加压20min后验光，屈光度稳定，散光消失，用眼后再次发生屈光度变化。
      该患者发病期间典型表现与圆锥角膜不相符：患者裂隙灯检查无光带锥形改变，且能自愈。针对该患者患病情况，笔者考虑：角膜在临床上分为5层，完整的角膜上皮细胞和泪膜、基质层胶原纤维束的规则排列、角膜无血管以及“脱水状态”共同维持角膜透明性。Pentcam^[10-18]检查报告：D值由5个参数组成，包括前表面高度的标准偏差(Df)、后表面高度的标准偏差(Db)、厚度变化率的标准偏差(Dp)、最薄点厚度的标准偏差(Dt)和Ambrosio相对厚度的标准偏差(Da)。每个单独的参数及其最终D数都归一化为其平均值，并报告为与平均值(D值)的标准偏差(standard deviation，SD)。参数以白框(正常)<1.6SD、黄框(可疑)>1.6SD或红框(异常)>2.6SD表示。患者自诉发病后晨起视物尚可，数小时用眼后视物模糊症状加重，从验光数据可以佐证，作为眼科医生，常见的急性闭角型青光眼角膜雾状水肿、白内障超声乳化术后角膜水肿，裂隙灯显微镜检查可见角膜上皮水肿(角膜上皮密集或较大水泡)，角膜基质层或后弹力层皱褶等，验光屈光度、角膜曲率变化较大，该患者角膜裂隙灯检查无异常，结膜无充血，角膜透明，基质层或后弹力层无皱褶，KP(-)，Tyn(-)，角膜共聚焦显微镜检查可见大量巨噬细胞，表明角膜炎症反应明显，患者历经1月后自愈，验光度可自行稳定。于2022年9月发病后，有专家考虑：1)角膜过敏；2)干眼症^[9,19]。给予患者0.1%氟米龙滴眼液、奥洛他定滴眼液(帕坦洛)对症治疗，患者仍未规律用药，2周后屈光度稳定。患者睑缘未见明显异常，干眼筛查项目未排除。
      笔者考虑此病例系角膜病变，病因不明，专科检查不能给予较明确诊断方向，因科室设备有限及多方因素限制，患者未进行免疫及基因检测等，目前多考虑角膜特异性病变，特报道供大家了解该类角膜疾患，请同道批评指正。同时殷切希望能得到专家的指点：1)该患者诊断？病因是？2)患者系中青年女性，有爱美诉求，该患者能否继续佩戴隐形，患者行角膜OCT检查及Pentacam检查示角膜中央厚度490μm左右，患者可否考虑长期佩戴硬性透氧性角膜接触镜(rigidgaspermeablecontactlenses，RGP)或者角膜交联术^[20]来预防角膜病变发作；3)患者多次发生此种情况，有否可能出现圆锥角膜。

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