角膜偏心切削 LASIK 术后白内障一例
阅读量：7697
DOI：10.12419/2308120001
发布日期：2023-11-15
作者：
王震宇 ,王晓贞
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关键词
准分子激光原位角膜磨镶术
角膜偏心切削
白内障
摘要
准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assisted in situ keratomileusis,LASIK)是矫正屈光不正的重要角膜屈光手术方式之一。经过准分子激光切削的角膜，生物测量数据发生改变。对于此类患者，通过常规测量获得的参数数据以及使用常规计算公式确定的IOL屈光度将变得不再准确，由此将会导致术后较大的屈光误差，进而影响患者的视觉质量。本文报道一例46岁的男性白内障患者。该患者既往双眼屈光不正，曾接受过LASIK手术治疗。白内障术前角膜地形图检查发现该患者双眼存在角膜偏心切削，这为IOL屈光度的确定带来困难。手术医生通过角膜地形图判断角膜切削的居中性，在特定区域内选择角膜曲率K值，并采用Barrett True K公式计算出IOL屈光度。白内障术后患眼屈光误差相对较小，视力提高，视觉质量改善。
全文
随着角膜屈光手术的不断发展，准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assisted in situ keratomileusis,LASIK)已成为治疗屈光不正的重要手术方式之一[1]。然而，LASIK术后患者随着年龄的不断增长，患白内障的概率也逐渐增加，需要通过白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术进行治疗。由于角膜已经过切削，此类患者的眼部生物测量数据已发生改变，相应的人工晶状体(intraocular lens,IOL)计算则更加复杂[2]。除需精确测量眼轴长度、前房深度等基础数据外，术者还需判断角膜切削居中性、确定角膜曲率(keratometry value,K)，并对IOL计算公式进行选择，以便精准计算IOL度数，制定并实施手术计划，使患者拥有良好的术后视觉质量[3]。本文报道一例角膜偏心切削LASIK术后的白内障病例，回顾其临床特点及诊疗思路，为临床精确诊治LASIK术后白内障患者提供思路。
1 临床资料
患者男性， 46 岁。因“双眼渐进性视物不清2年”于2021年1月29日就诊。既往史：患者自幼双眼病理性近视，曾于2003年行双眼LASIK手术。患者否认糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他全身基础疾病史，否认外伤史及遗传病史。患者一般情况良好，全身体格检查无特殊。眼部检查：视力：右眼：0.1，-12.00 DS=0.16，左眼0.3，-9.00 DS/-1.00 DC×90 °= 0.3。眼压：右眼：15.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼：18.7 mmHg。双眼角膜透明，角膜后沉积(keratic precipitates,KP)(-)，房闪(-)，前房中深，瞳孔圆，晶状体核性混浊。眼底模糊，豹纹状眼底，视网膜平，视盘周围可见萎缩弧，周边视网膜未见明显裂孔。辅助检查： IOLMaster 500(Optical Biometry,Carl Zeiss Meditec AG,德国)检查提示，右眼眼轴长度为30.40 mm，K1=34.37 D, K2=35.34 D, 散光?0.97 D@137°。左眼眼轴长度为30.96 mm，K1=34.62 D, K2=36.37 D, 散光?1.75 D@106°(图1)。白内障术前角膜地形图(Pentacam HR；OCULUS Optikgerate,德国)提示，双眼LASIK术后，角膜切削后低屈光力区域右眼向鼻上方偏位，左眼向鼻下方偏位。右眼SimK值为K1=33.9 D，K2=36.6 D，散光值为?2.6 D@143.0°。Kappa角为0.69 mm。4 mm区域总角膜高阶像差为2.104 μm，6 mm区域总角膜球差为1.490 μm，B/F比值为69.0%，瞳孔直径(3D)为3.02 mm(图2)。左眼SimK值为K1= 34.4 D，K2=36.7 D，散光值为?2.3 D@109.0°。Kappa角为0.71 mm。4 mm区域总角膜高阶像差为1.238 μm，6 mm区域总角膜球差为1.552 μm，B/F比值为68.9%，瞳孔直径(3D)为2.37 mm(图3)。
图1 双眼白内障术前IOL Master测量数据
Figure 1 IOL Master measurement data before bilateral cataract surgery
图2 右眼Pentacam白内障术前图
Figure 2 Pentacam cataract pre-OP in the right eye
图3 左眼Pentacam白内障术前图
Figure 3 Pentacam cataract pre-OP in the left eye
患者初步诊断为双眼并发性白内障、双眼LASIK术后、双眼病理性近视，拟于我院行右眼白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术。因为患者右眼角膜存在明显的偏心切削，所以术者需要应用右眼角膜屈光力分布图，分析不同范围下角膜屈光力的分布情况。从角膜屈光力分布图中可观察到，因为偏心切削的原因，不同角膜直径的环上的曲率值变异很大，所以选择特定范围内区域类型的角膜曲率数据，更能反映这部分角膜屈光力的分布状态。通常情况下，规则角膜选择范围是以角膜顶点为中心进行选取，但对于Kappa角较大，角膜偏心切削的患者而言，术者可选择以瞳孔中心为圆心进行角膜曲率范围的界定。在本例中，患者右眼瞳孔直径为3.02 mm，故选取以瞳孔中心为圆心、3 mm直径区域内的角膜曲率数据计算平均角膜曲率值，即K1=30.6 D，K2=33.7 D，并将其代入Barrett True-K、Haigis-L、Shammas及Olsen等公式进行计算(图4及表1)。因患者强烈要求视远清楚，故术者在与患者充分沟通后，在计算目标屈光度时未预留-3 D。通过计算及结果比较，术者最终选择根据Barre True-K公式计算得到的结果，将21.5 D的HOYA 250人工晶状体(HOYA株式会社，日本)植入眼内。
图4 右眼Pentacam白内障术前角膜屈光力分布图
Figure 4 The Pentacam corneal refractive power distribution of the right eye before cataract surgery
红色圆圈代表瞳孔所在区域。
The red circle represents the position of the pupil.
表1 不同IOL屈光力计算方法下K值的选择及相应计算结果
Table1 Selection of K value and corresponding calculation results under different IOL refractive power calculation methods
本例手术过程顺利，术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液(Alcon Laboratories, Inc.,美国)、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液(珠海亿胜生物制药有限公司，中国)每日3次滴术眼，共3周。术后3个月患者右眼的裸眼视力为0.3，经-1.00 DS矫正至0.5。OPD-scanⅢ(尼德克株式会社，日本)客观视觉质量分析显示，点扩散函数表现较差，调制解调函数总像差中低阶像差和高阶像差均较高(图5)。主观视觉质量方面，视功能指数量表VF-14结果显示，患者主观视觉质量相对较差，在读书看报、精细工作等完成时存在困难，白天和夜晚驾车无法完成。根据得分计算公式，患者的总得分为67.86分[4]。
图5 右眼白内障术后的OPD-scanIII客观视觉质量分析检查结果
Figure 5 OPD-scan III objective visual quality analysis results after cataract surgery in the right eye
2 讨论
角膜屈光术后白内障IOL屈光力的计算对于眼科医生来讲是巨大的挑战，因为白内障术后，患者可能会产生较大的屈光误差，术后的视觉质量因此可能受到影响。此类患者的屈光误差有多个来源，包括但不仅限于角膜曲率的测量误差及不适当选择、有效晶状体位置的估算误差、B/F比值的改变以及IOL计算公式的选择等[5-7]。根据笔者的经验，针对这类患者，为使其拥有良好的术后视觉质量，在进行术前规划时术者需要解决三个关键问题，即角膜切削居中性判断、角膜曲率K值的确定以及IOL计算公式的选择。
针对LASIK术后白内障患者，术者首先需评估其全角膜地形图形态，观察有无偏心切削情况。经过LASIK手术的切削，患者角膜曲率的变化与角膜切削的位置及范围有重要联系[3]。早期的角膜屈光手术，因为缺乏跟踪系统，偏心切削的比例较大。这部分患者多有较大的Kappa角、较大的高阶像差和角膜球差，因此角膜曲率的常规计算方法将不再有效。角膜的偏心切削会直接影响角膜曲率的计算和选择。
常规情况下，针对规则角膜患眼，K值一般选取以角膜顶点为中心、特定直径环上的曲率数据。基于Meng等[8]的研究结果，对于规则角膜患眼，以角膜顶点为圆心，3 mm范围内使用环模式或区域模式得到的IOL屈光力误差差异无统计学意义。另有研究显示，针对规则角膜，以角膜顶点为圆心，3 mm范围内使用区域模式的计算预测结果最准确。该团队认为，角膜顶点为圆心的3 mm区域不仅更能反映实际的角膜散光，同时也更接近瞳孔的真实范围[9]。对于不规则的角膜形态，角膜曲率K值选取特定区域内所有曲率数据的集合这种模式时，其稳定性和代表性更好，更能反映角膜整体屈光力[10-11]。这里所说的特定区域通常与患者瞳孔直径范围有关，因瞳孔的大小决定光通量，在角膜偏心切削的条件下，其对应的角膜范围内的曲率可能更能代表角膜屈光力，可应用以瞳孔中心为圆心，瞳孔直径范围区域的曲率数据计算。针对本例患者，由角膜地形图检查可知，患者右眼LASIK手术后存在角膜偏心切削，切削范围向鼻上方偏位，角膜顶点位于切削边界上。瞳孔中心位于角膜顶点鼻上方，直径约为3 mm。因此，我们选取以瞳孔中心为圆心、3 mm瞳孔直径区域内角膜曲率K值代入公式进行下一步IOL的计算。同时，我们进一步比较了以角膜顶点为圆心、3 mm瞳孔直径环上和区域内角膜曲率K值IOL计算结果(表1)。术后验光结果显示，以瞳孔中心为圆心、3 mm瞳孔直径区域内角膜曲率K值计算所得的屈光误差最小。
对于IOL计算公式的选择，术者应根据患者先前接受的角膜屈光手术方式以及是否获得角膜屈光术前的眼部生物学测量数据进行选择。自从1990年以来，随着准分子激光的不断发展，以LASIK为主的准分子激光角膜屈光手术已逐步替代其它角膜屈光手术，因此大量LASIK术后白内障患者需要精确的IOL度数计算[12]。近20年来，已有超过30种针对角膜屈光手术后IOL度数的计算公式发表且被用于比较准确性[13-16]。其中，Barrett True-K公式作为目前最流行的计算公式之一，于2015年被引入ASCRS LASIK/PRK计算器中[17]。目前，对于无角膜屈光术前的眼部生物学测量数据的患者而言，术者一般可采用Barrett True-K、Haigis-L及Shammas-PL等公式进行计算。本团队在既往研究中比较三种计算公式的准确性[18]。结果显示，Haigis-L、Shammas-PL及Barrett True-K的预测误差分别是(-0.65±0.68)(-0.46±0.69)(-0.39±0.64)D。Barrett True-K公式预测误差最小。在国际上，Abulafia等[19]进一步评估了已获取角膜屈光术前的眼部生物学测量数据后，使用Barrett True-K公式与其他公式的准确性。结果显示，Barrett True-K公式(有历史资料)以0.33 D的平均绝对误差优于其他公式，而在无历史资料的患者中，Barrett True-K公式(无历史资料)也以0.41 D的平均绝对误差优于其他。此研究结果足可证明该公式的准确性。结合本例，患者无法提供角膜屈光手术前的相关眼部生物学测量数据，因此在判断切削居中性并修正区域角膜曲率K值后，术者选择使用Barrett True-K公式进行计算。同时，我们也将运用该公式计算所得结果与运用Haigis-L、Shammas以及Olsen公式的计算结果相比较(表1)。根据术后验光结果与术前计算结果对比，应用Barre True-K公式术后屈光误差最小。
需要指出的是，LASIK手术切削质量直接影响到第二次白内障手术的术后视力以及视觉质量。LASIK手术偏心切削致角膜球差、高阶像差相应增加，致使白内障术后客观及主观视觉质量较差。瞳孔投射区域角膜的不规则不仅是白内障术后视力不能矫正至正常的主要原因，也是术后产生-1.0 DS屈光误差的根源。此类患者在选择植入IOL类型时也同样会受到限制。对于拟通过植入多焦点IOL提升术后视觉质量的LASIK术后患者，若先前LASIK手术存在偏心切削，术者则应将该情况视为植入多焦点IOL的手术禁忌证。
综上所述，随着LASIK术后白内障患者的数量增加，精准计算IOL度数的需求也逐步提高。术者在接诊此类患者时，首先需要对角膜切削居中性进行判断。若存在角膜偏心切削，则需针对瞳孔位置及大小选择特定区域内的角膜曲率K值。最后，采用以Barrett True-K为主的计算公式，代入特定区域内的角膜曲率K值计算IOL度数。同时，需做好精准的术前规划，以期提高患者术后视觉质量。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
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基金
1、同仁医院自然培育基金(2021-YJJ-ZZL-040)。
Beijing Tongren Hospital Natural Cultivation Fund, China (2021-YJJ-ZZL-040).
Beijing Tongren Hospital Natural Cultivation Fund, China (2021-YJJ-ZZL-040).
参考文献
1、Bai G, Li X, Zhang S, et al. Analysis of visual quality after multifocal
intraocular lens implantation in post-LASIK cataract patients[ J].
Heliyon, 2023, 9(5): e15720.
2、Xia T, Martinez CE, Tsai LM. Update on intraocular lens formulas and
calculations[ J]. Asia Pac J Ophthalmol, 2020, 9(3): 186-193.
3、Gyldenkerne A, Ivarsen A, Hjortdal JØ. Comparison of corneal
shape changes and aberrations induced By FS-LASIK and SMILE for
myopia[ J]. J Refract Surg, 2015, 31(4): 223-229.
4、Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD, et al. The VF-14. An index of functional impairment in patients with cataract[ J]. Arch Ophthalmol, 1994, 112(5): 630-638.
5、Wang L, Koch DD. Intraocular lens power calculations in eyes with
previous corneal refractive surgery: challenges, approaches, and
outcomes[ J]. Taiwan J Ophthalmol, 2021, 12(1): 22-31.
6、Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method[ J]. J Cataract Refract Surg, 2003, 29(11): 2063-2068.
7、Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive surgery for
myopia: Haigis-L formula[ J]. J Cataract Refract Surg, 2008, 34(10):
1658-1663.
8、Meng J, Yu J, He W, et al. The influence of analysis mode selection on prediction accuracy of corneal astigmatism using pentacam[ J]. Front Med, 2021, 8: 713502.
9、Wyatt HJ. The form of the human pupil[ J]. Vision Res, 1995, 35(14):
2021-2036.
10、Achiron A, Elhaddad O, Leadbetter D, et al. Intraocular lens power calculation in patients with irregular astigmatism[ J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2022, 260(12): 3889-3895.
11、Wang KM, Jun AS, Ladas JG, et al. Accuracy of intraocular lens
formulas in eyes with keratoconus[ J]. Am J Ophthalmol, 2020, 212: 26-
33.
12、McDonnell PJ. Refractive surgery[ J]. Br J Ophthalmol, 1999, 83(11):
1257-1260.
13、Savini G, Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation in eyes with
previous corneal refractive surgery[ J]. Eye Vis, 2018, 5: 18.
14、Wang L, Booth MA, Koch DD. Comparison of intraocular lens
power calculation methods in eyes that have undergone laser-assisted
in situ keratomileusis[ J]. Trans Am Ophthalmol Soc, 2004, 102:
189-196;discussion 196-197.
15、Hamed AM, Wang L, Misra M, et al. A comparative analysis of five
methods of determining corneal refractive power in eyes that have
undergone myopic laser in situ keratomileusis[ J]. Ophthalmology,
2002, 109(4): 651-658.
16、Wang L, Hill WE, Koch DD. Evaluation of intraocular lens power
prediction methods using the American Society of Cataract and
Refractive Surgeons Post-Keratorefractive Intraocular Lens Power
Calculator[ J]. J Cataract Refract Surg, 2010, 36(9): 1466-1473.
17、Wang L, Tang M, Huang D, et al. Comparison of newer intraocular lens
power calculation methods for eyes after corneal refractive surgery[ J].
Ophthalmology, 2015, 122(12): 2443-2449.
18、Wang XZ, Cui R, Song XD, et al. Comparison of the accuracy of
intraocular lens power calculation formulas for eyes after corneal
refractive surgery[ J]. Ann Transl Med, 2020, 8(14): 871.
19、Abulafia A, Hill WE, Koch DD, et al. Accuracy of the Barrett True-K formula for intraocular lens power prediction after laser in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy for myopia[ J]. J Cataract Refract Surg, 2016, 42(3): 363-369.