材料与方法

      一、研究对象

      连续选取2007年1月至2007年3月在东莞市人民医院眼科准分子激光治疗中心接受 LASIK 的近视和(或)近视散光患者79例 (157只眼)，其中男性38例(75只眼)，女性41例(82只眼)，年龄 18~40 岁，平均(25±4.66) 岁，术前球镜 -0.5~-9.00 D，平均(-5.28±-3.05) D，术前柱镜 0~-3.0 D 平均(-1.63±-0.79) D。术前角膜 K值< 43 D 44眼、43~45 D 100 眼、K值> 45 D 13眼，预期矫正等效球镜度绝对值< 3 D 36眼、3~6 D 96眼、> 6 D 25眼，术前中央角膜厚度 < 500 μm 11眼、500~550 μm 100眼、> 550 μm 46眼。所有选取患者均进行了严格的术前筛选，手术均由同一名医生在相同的环境下完成且手术过程顺利。术中角膜测厚由同一名熟练的医生完成并控制了相同的角膜水合程度。

      二、方法

      1. 术前检查：所有选取患者均完成详细术前检查，包括裸眼远视力及近视力、最佳矫正视力主视眼测定、眼压、电脑验光、散瞳验光、明暗瞳孔直径、OPD-Scan 角膜地形图、泪液分泌试验、UP-1000A 型超声角膜测厚仪测量角膜中央厚度、面镜眼底检查等。

      2. LASIK 手术及术中角膜测厚方法：采用法国 Moria M2 旋转式自动角膜板层刀，110刀头，制作直径为 8 mm 的带蒂板层角膜瓣。翻转角膜瓣 UP-1000A 型超声角膜测厚仪测量剩余角膜床度后，NIDEK EC5000 准分子激光系统 simple 模式进行激光切削，切削光区直径6 mm，过渡区8 mm，完成激光切削后再次测量剩余角膜床厚度，复位角膜瓣完成手术。

      三、统计学方法

      本研究数据分析采用 SPSS 17.0 统计软件，采用了配对 t 检验、Pearson 相关和线性回归的统计分析方法。其中实际角膜切削深度 = 制作角膜瓣后剩余角膜床厚度-激光切削后剩余角膜床厚度，以术前角膜 K 值<43、43~45、K>45 分三组，以预期矫正等效球镜度绝对值<3 D、3~6 D、>6 D 分组，以术前中央角膜厚度<500 μm、500~550 μm、>550 μm 分三组，检验水平设置在0.05。

      结果

       一、角膜实际切削深度与预测切削深度的差异

      实际切削深度(92.32+29.86) μm，预测切削深度(74.16+25.95) μm，两者差值平均为(18.16±14.71) μm，其差值有统计学意义(配对t 检验，t = 15.47，P < 0.001)。其 95%可信区间为(15.84~20.48) μm 实际切削深度与预测切削深度的差值波动范围为 -26.7~67.9 μm，其中147眼(93.63%) 的实际切削深度大于预测切削深度，93眼 (59.24%) 切削深度差值在 10~30 μm 范围，26眼(16.56%) 切削量差值大于30 μm (表1和图1)。

表1 切削深度差值分布表

图1 切削深度差值分布图

      二、角膜实际切削深度与预测切削深度的线性相关和回归分析

      实际切削深度与预测切削深度具有较好的相关性，相关系数为0.87 (P <0.001)，散点图如图2。其直线回归方程为Y=18.06+1.001X，经 F 检验和 t 检验回归方程成立。

      三、角膜实际切削深度与预测切削深度的分组统计结果

      按术前角膜K值、术前等效球镜绝对值及术前中央角膜厚度值分组的实际切削深度与预测切削深度的差值均有统计学意义，统计量与P 值 (见表2)，按术前等效球镜绝对值分组比较 (见表3)，按术前中央角膜厚度分组比较 (见表4)。

      讨论

      一、角膜厚度的测量方法及剩余角膜基质床厚度对准分子激光手术的重要性

      精确的角膜厚度的测量随着角膜屈光手术的不断发展,有着越来越重要的意义。目前,能测量角膜厚度的仪器有很多种，虽然很多仪器都已经有了很好的重复性和准确性,但超声测厚法仍然是目前临床和科研中角膜厚度测量的主要方法^[4]。另外对术中角膜测量厚度，选择A型超声测厚仪也比较方便可行，所以本研究选择了A型超声测厚仪来测量术前术中的角膜厚度。

      LASIK 术后最严重的并发症之一就是继发性圆锥角膜,又称医源性角膜扩张,严重影响 LASIK 术后患者的视力。对于 LASIK 术后继发性圆锥角膜的发生机制一般认为可能与术前未发现的早期圆锥角膜、术后剩余角膜基质床厚度、眼内压和角膜生物力学特性等因素有关，可能是由于术后角膜尤其是剩余角膜基质床的抗张力不足以抵御正常眼内压的作用而发生继发性角膜膨隆、扩张,严重时形成继发性圆锥角膜^[5]。王铮等^[2]发现术后剩余角膜基质床厚度在250 μm 以下组的角膜后表面的膨隆程度显著大于术后剩余角膜基质床厚度在250 μm 以上组，认为术后剩余角膜基质床厚度小于 250 μm 时发生角膜扩张的危险性增加。Seiler 等^[6]认为 LASIK 术后剩余角膜基质床厚度必须大于 250 μm 才能尽量减少发生 LASIK 术后角膜扩张的可能。Pallikaris 等^[7]发现继发性圆锥角膜的发生与术后剩余角膜基质床厚度呈正相关,认为应该保留术后剩余角膜基质床厚度大于 250 μm 或原角膜厚度的 55%。Guirao 等^[8]认为角膜厚度低于 500 μm 或眼压过高、术前屈光度较高而角膜较薄者均不适合 LASIK。所以术后剩余角膜基质床厚度决定了 LASIK 术后角膜的抗张能力，它是 LASIK 术后安全性的一个标志性指标。

      二、角膜实际切削深度的影响因素及与预测切削深度的比较

      角膜的实际切削深度可能受到多种因素影响:屈光度数、角膜组织的含水量、角膜的非球面形态、激光手术系统品牌、扫描模式、切削面积、工作气体、周围环境因素等等。本研究显示实际切削深度与术前等效球镜有相关，而与术前K值和术前中央角膜厚度则无相关。

      本研究显示用 NIDEK EC5000 准分子激光系统 simple 模式,切削区直径6 mm，过渡区8 mm，完成角膜瓣下基质层激光切削矫正近视或/和近视散光，用超声法测得的激光实际切削深度比激光系统显示的预测切削深度平均增加(18.16±14.71) μm，95%可信区间为(15.84~20.48) μm，且实际切削深度与预测切削深度具有较好的相关性其直线回归方程为 Y=18.06+1.001X。另外实际切削深度与预测切削深度差值同术前K值、术前等效球镜、术前中央角膜厚度均无关。

      角膜实际切削深度与预测切削深度存在差异的原因可能是因为准分子激光机器系统预测的切削深度是假设每一脉冲激光切削深度稳定并看加，然后根据 Mumnerly 公式计算出来的^[9]，但是实际上每一脉冲准分子激光切削深度都受到环境的湿度、温度和角膜组织含水量等各种因素影响而有一定的偏差，最后导致预测的总切削深度出现偏差。本研究中 10眼 (6.37%) 角膜实际切削深度比预测切削深度减少，可能是因这种种因素影响导致。另外，手术中消融角膜组织形成的烟雾角膜缘血管翳术中少量出血导致角膜组织表面血细胞存留等因素也可能影响角膜实际切削深度。

      不同品牌的准分子激光机器的角膜实际切削深度与预测切削深度的差异可能各不相同。庞辰久等^[3]报道应用博士伦Technolas 217z 的 planoscan 模式行标准化 LASIK 时其角膜的实际切削深度比预测切削深度增加(27.37+18.02) μm。Munnerlym 等^[10]发现 Zeis-Meditec MEL 70 准分子激光机器的角膜实际切削深度比预测深度少10 μm。另外不同品牌的准分子激光机器对相同的屈光度数显示的预测切削深度本就不同，李海燕等^[11]对不同光斑扫描模式的准分子激光机器上相同的近视球镜和柱镜的机器显示预测深度进行比较发现切削深度大小依次为：大光斑 < 大小光斑结合 < 裂隙扫描 < 小光斑。

      三、对临床工作的提示

      综上所述，鉴于多种准分子激光机器对角膜的实际切削深度大于机器显示的预测切削深度我们在行准分子激光手术设计时应该尽可能多的预留剩余角膜基质床厚度，应提高目前保留剩余角膜基质床厚度至少250 μm 的标准。用 NIDEK EC5000 准分子激光系统完成 LASIK，术前设计手术方案时，应该考虑到实际切削深度较系统预测切削深度增加的因素，至少比系统显示切削深度增加30 μm，预留剩余角膜基质床厚度大于280 μm，以尽可能提高手术安全性。

      另外，OCP可以在准分子术中实时监测剩余角膜厚度，在临床上得到应用的证明,所以在准分子术中特别是对于角膜较薄或者高度近视的患者可使用术中实时监测角膜厚度，及时调整手术参数，术中确认剩余角膜基质床厚度大于250 μm，从而进一步提高 LASIK 的安全性^[12]。