眼科查体：视力：右眼0.40，左眼0.08，指测眼压双眼正常，右眼前节及眼底未见异常；左眼眼睑轻度闭合不全，上下睑结膜未见异常，球结膜充血明显，呈斑片样，泪膜不均匀，角膜中央偏下方上皮及前基质层可见类圆形灰白色浑浊，呈胶冻样，病变浸润深度一致(图2)，角膜中心区上皮呈漆裂样纹，暴露下方角膜基质，角膜知觉明显减退(用无菌细棉丝轻触角膜，眨眼反应轻微)，瞬目次数减少，前房中深，无渗出，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反应(+)，左侧面部感觉未见明显异常，不伴面瘫。

    结合患者病史：中年男性患者，确诊左侧三叉神经鞘瘤及多发性骨髓瘤4月余，血液科行正规化疗3次，本次入院前自觉偶有指尖麻木感及间歇性左眼视物模糊，入院后请眼科会诊，右眼未见异常，左眼眼睑轻度闭合不全，结膜充血明显，结膜囊内未见明显分泌物，角膜上皮及前基质层可见灰白色浑浊，角膜知觉减退，考虑诊断：1)左眼NK(2期)；2)三叉神经不全麻痹；3)左眼睑裂闭合不全。
    治疗给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶[5g(2 100 IU)，珠海亿胜生物制药有限公司产，4次/日]促进角膜上皮修复，同时联合小牛血去蛋白提取物眼用凝胶[5g(20%)，沈阳兴齐眼药股份有限公司产，4次/日]减少角膜瘢痕形成。治疗1周后，患者左眼视力提高至0.20，自觉视物模糊较前好转，角膜上皮修复，基质层灰白色浑浊较前缩小，后因疫情失访。

2 讨论

    本例患者于眼科就诊时未诉肿瘤病史，通过病历得知患者多次行化疗控制多发性骨髓瘤，长期使用化疗药物和激素影响机体免疫功能，可能导致细菌性角膜炎等感染性疾病的发生，但患者右眼未见异常，左眼结膜囊内未见明显分泌物，考虑左眼

角膜病变与多发性骨髓瘤及其相关治疗关系不大。待对其病史进一步明确后得知患者患有三叉神经鞘瘤，三叉神经明显受压，一直未解除，且左眼症状逐渐加重，NK可能性更大。

    NK是一种由角膜神经损伤引起的退行性疾病，可导致持续性角膜缺损和角膜溃疡^[7-9]。根据病变严重程度，NK临床分为3期，且互相重叠。第1期：轻度角膜上皮损伤，角膜上皮细胞干燥和浑浊，表现为浅表点状角膜病变和角膜水肿，泪膜破裂时间减少。第2期：持续性角膜上皮缺损，常发生于上半部角膜，易复发，角膜上皮缺损边缘由于愈合受损变得光滑和卷曲，可见后弹力层褶皱和基质水肿。第3期：以角膜溃疡为特征，可进展为角膜穿孔或角膜基质溶解。

    NK鉴别诊断：1)细菌性角膜炎：常有角膜创伤和佩戴接触镜的病史，有畏光、流泪、眼睑痉挛等症状，早期出现境界清楚角膜溃疡，溃疡周围和结膜囊内可见脓性分泌物^[11-12]。化疗导致机体免疫力降低，可能造成机会致病菌的感染，引起细菌性角膜炎，本例患者结膜囊内未见明显分泌物，无感染体征，故排除。2)病毒性角膜炎：多由单纯疱疹病毒感染引起，可有异物感、畏光、流泪等眼部刺激症状，角膜溃疡呈树枝状或地图状，角膜知觉减退^[13]，严重者常引起角膜基质炎和葡萄膜炎，裂隙灯下可见角膜后灰白色沉淀物^[12]。该例患者角膜病变表现为角膜上皮及前基质层深度一致的胶样浑浊，未诉眼痛、畏光等不适，故排除。3)真菌性角膜炎：多有植物性角膜外伤史，常见症状为异物感或刺痛、视物模糊，角膜浸润灶呈白色或乳白色，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样，周围伪足或卫星样浸润^[14]，角膜内皮可有不规则斑块样沉积，前房积脓呈灰白色^[12]。本例患者无外伤史，角膜浑浊亦不同于上述体征，故可排除。4)睑缘炎相关性角结膜病变：继发于睑缘炎的慢性角结膜炎性疾病，睑缘肥厚、充血，新生血管侵入，结膜充血明显，可见泡沫状分泌物，角膜上皮点状糜烂^[15]，周边角膜浸润、溃疡形成，或有浅层新生血管^[13]。本例患者睑缘未见充血肥厚，结膜囊未见分泌物，无明显感染体征，故排除。

    NK的治疗首先是去除病因，避免角膜损伤的进展，促进角膜愈合^[5,8]，恢复角膜神经支配^[9]，可采用药物治疗、物理治疗或手术治疗。本病例左侧角膜病变的病因即三叉神经鞘瘤诊断明确，但暂时无法切除，故仍以眼科保守治疗为主。药物治疗包括不含防腐剂的人工泪液及自体血清，可以缓解局部症状，延缓疾病进展，近年研究表明，富含神经营养因子的药物可以改善角膜知觉及视觉敏感度^[9-10]；物理治疗包括角膜绷带镜、结膜镜，可以减少泪液蒸发，提供有助于角膜恢复的微环境，促进角膜上皮修复，防止发生角膜溃疡；眼科手术治疗包括眼睑缝合、结膜瓣移植、羊膜移植，以防基质溶解和角膜穿孔的发生，神经移植手术重建角膜神经支配^[9]。本例患者因角膜病变侵犯较浅，主要采用恢复角膜神经支配以及保持眼表湿润、营养神经等治疗，防止病变进展为角膜溃疡，若恢复欠佳，必要时再考虑行眼睑缝合术促进角膜上皮修复。

利益冲突

    所有作者均声明不存在利益冲突