玻璃体淀粉样变性是一种罕见的玻璃体变性，它可独立发病，也可以表现为系统性淀粉样变性的眼部受累，常伴家族史。国外对玻璃体淀粉样的报道始于 19 世纪 50 年代，我国迄今仅3篇^{[1- 3]}。我们报道是 1 个独立发病的病例，伴转甲蛋白的点突变。

       患者男性，44 岁。因“双眼先后出现黑影飘动3 年，加重 1 年”来我院就诊。全身检查无特殊，入院常规检查均无异常。患者之母，两个姨妈，一个舅父及外婆均为中年发病，双眼玻璃体混浊，其中两人于当地医院已行玻璃体切除， 一人术后继发青光眼。眼部检查: 视力右眼指数 /10 cm，左眼0.3，矫正均无提高。双眼眼压均为 13.5 mmHg(1 mmHg= 0.133 KPa) 。双眼眼前节无特殊， 玻璃体呈白色致密混浊， 其中间杂高密度白色混浊点。颗粒状白色混浊部分呈“足盘”样粘附于晶状体后囊膜(图1) 。视网膜模糊， 隐约可见周边视网膜小血管表面有棉绒斑样白色渗出。UBM 检查无异常， B 超显示玻璃体混浊，部分后脱离声像。
       右眼行玻璃体切除术 (Pars plana vitrectomy， PPV)，术中发现玻璃体僵硬， 尽可能完全切除。术后第 3 天视力恢复至 0.6。左眼一周后行 PPV 术，玻璃体也呈致密、僵硬状态，且与周边视网膜粘连紧密。切除周边玻璃体时，7: 00 处周边部视网膜形成针尖状医源性裂孔。术中行眼内光凝，并予以10%的 C3F8 填充。患者右眼在术后 7 d 散瞳检查时出现眼压升高( 29 mmHg) ， 角膜上皮雾状水肿。予以2%匹罗卡品缩瞳，加局部应用噻吗酰胺，1 d 后眼压恢复正常。随访 1 年，现双眼视力 1.2，眼压正常。

图 1 患者术前右眼眼前段彩照，前段玻璃体棉絮样混浊，“足盘”状白色颗粒附着于晶状体后囊膜

       病理检查: 玻璃体变性的确诊有赖于术中的玻璃体标本涂片的病理检查。HE 染色为无定形物质，刚果红呈特征性红色，甲基紫、PAS 染色呈紫色， 爱先兰染色呈蓝色。另外， 电镜下我们观察到直径 5～10 nm 的纤维丝状物， 长短不一， 聚集呈束。所有病理结果均提示玻璃体呈淀粉样变性(图2) 。

       基因检测：在患者知情同意的基础上，进一步抽取外周血，作基因检测。在抽提 DNA，PCR 扩增所有外显子，克隆，筛选和双向测序后，发现患者编码转甲蛋白 TTR 基因的第 3 个外显子第 83位氨基酸发生点突变 Gly83Arg，即由甘氨酸 Gly变为精氨酸 Arg(图 3) 。

图 2 玻璃体标本涂片的病理检测及电镜观察

图 3 外周血 DNA 双向测序结果， TTR 基因第 3 个外显子由 GGC 突变为 CGC

讨论

        淀粉样变性又称淀粉样浸润，是指人体各种器官或组织内出现淀粉样物质沉积的一种病变。淀粉样变性可根据受累部位分为全身和局限性淀粉样变性， 全身常见受累脏器依次为肾脏、心脏、皮肤、消化系统和骨髓。局限性淀粉样变性多累及皮肤、喉和眼部。眼部局限性淀粉样变性报道不多，眼球及眼眶均可受累，眼睑和结膜是眼部淀粉样变性最多见的发病部位。玻璃体淀粉样变性目前为止国内仅报道 7 例。

       玻璃体淀粉样变性不同的基因型可以表现为不同的发病特点，起病时间以及全身合并症等。一般为中年发病，视力依玻璃体混浊程度而不同，晚期病例仅为手动视力。眼前节多无特殊，国外有报道瞳孔呈花边样外观，对光反射迟钝。玻璃体混浊形态特征为灰白色致密混浊，其间有高密度白色混浊斑点，与晶状体后囊及周边视网膜粘连紧密。诊断主要依靠玻璃体病理学检查， 包括 HE 染色，电镜检查， 刚果红染色。对于怀疑淀粉样变性的病例， 国外一般常规抽外周血，做基因分析，以明确患者有无基因突变，为何种突变类型，进一步评估系统淀粉样变受累情况。
       玻璃体淀粉样变性的治疗主要采取玻璃体切除术。不同于其他玻璃体混浊性疾病，淀粉样变性玻璃体致密而僵硬，有时手术难以完全切净。而且，晚期病例玻璃体与周边视网膜粘连紧密，手术中容易造成医源性裂孔。因此，手术要尽量切净混浊玻璃体以免复发。国外有报道为了尽可能完全切除玻璃体，同时行白内障超声乳化及人工晶状体植入术。除此之外，术中要仔细检查有无视网膜裂孔并作相应的处理。国外文献对术后复发及发生视网膜脱离均有报道，复发的原因可能与局部微环境相关^[4] 。有研究报道，不仅肝脏和脉络膜血管丛可以分泌转甲蛋白，视网膜细胞也可以参与合成^[5] 。
       玻璃体淀粉样变性在术前和术后均易合并继发性青光眼。淀粉样沉积可以导致继发青光眼，但淀粉样物沉积与青光眼发作之间有一定的间隔时间。乔春艳^[2]报道的 1 例玻璃体淀粉样变性合并青光眼，提出玻璃体切除手术对此类青光眼的眼压控制有帮助，可不急于行抗青光眼手术。Doft 等^[6]报道了 3 例玻璃体淀粉样变性患者术后需行青光眼滤过性手术，Paton 等^[7] 也发现淀粉样变性继发青光眼的小梁网因淀粉样物质沉积而增厚。 本报道中，患者右眼一过性高眼压，可能由于残留的淀粉样物质沉积在小梁网组织，散瞳后虹膜堆积，加重房角的阻塞，但具体机制有待进一步研究。术后积极控制炎症反应，局部用降眼压药物即可控制眼压。因此，在 PPV 术后要密切监测术眼的眼内压。
       国外研究发现玻璃体淀粉样变性与转甲蛋白(Transthyretin, TTR) 的基因突变有关。迄今为止，国外已经陆续报道了 80 余种 TTR 基因的突变， 但并非所有的突变都有致病性^[8] 。其中，在多个遗传性玻璃体淀粉样变性的家系中， 最常见的是 met30点突变。本例患者也存在 TTR 基因的突变，但突变点与以往报道的均不一样。我们将在下一步的研究中搜集此家系其他成员的 DNA 样本，以观察Arg-83 突变的致病性。
       综上所述，我们报道了 1 例遗传性玻璃体淀粉样变性的临床特点及病理诊断， TTR 基因 Arg-83 点突变可能是玻璃体淀粉样变性的致病原因。