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双眼 Terson 综合征一例

阅读量：6872
DOI：10.12419/2209180001
发布日期：2024-01-17
作者：
潘霞飞 ,李尔洵 ,王静 ,张佳凤 ,蓝育青
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关键词

Terson综合征
玻璃体切割术
玻璃体积血

摘要

Terson综合征又称蛛网膜下腔出血合并玻璃体积血综合征，是一种较为罕见的眼科疾病。患者多因颅内出血而存在意识障碍、沟通困难，极易漏诊，错过最佳治疗时机。该文报道了一例30岁男性患者，因弥漫蛛网膜下腔出血，突发昏迷，于发病1个月后出现双眼视物模糊，最终确诊为双眼Terson综合征，并行双眼玻璃体切割术及右眼视网膜前膜剥膜术治疗。术后54 d，患者左眼视力由指数/5 cm恢复至矫正视力0.3。术后19 d，患者右眼视力由手动/20 cm恢复至矫正视力0.12。

全文

Terson综合征又称蛛网膜下腔出血合并玻璃体积血综合征，动脉瘤性蛛网膜下腔出血是其最常见的病因[1-2]，于1900年由Terson首次描述并定义[3]。患者发生该病时，往往由于颅内出血危及生命而忽略眼科的相关检查。本文报道1例确诊为双眼Terson综合征的病例，旨在加深临床医生对该病的认识，避免误诊、漏诊。

1 病例资料

患者，男，30岁。因突发昏迷，呼之不应就诊于当地医院，行头颅电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)，提示弥漫蛛网膜下腔出血，CT血管造影(CT angiography,CTA)提示右侧大脑前动脉A2段、左侧大脑中动脉M1段动脉瘤，于当地医院行右侧大脑前动脉A2段动脉瘤介入栓塞术，术后患者意识恢复，但不能言语，四肢无法活动。术后1个月，患者语言稍恢复，诉双眼视物模糊，未行特殊治疗。约2个月后(2022年3月8日)，患者因四肢自主活动欠佳，视物模糊，在我院神经外科就诊，复查头颅CT提示：1)现大脑前动脉走行区一放射状结节致密影，考虑为术后改变；2)双侧额叶近大脑镰旁小片状低密度灶，考虑为软化灶，部分与侧脑室相通；3)右侧上颌窦及蝶窦炎症(图1)。诊断为大脑中动脉分叉部动脉瘤，予全身麻醉下行左侧大脑中动脉瘤开颅夹闭+术中荧光造影+硬脑膜修补+颅骨成型术，术后仍诉双眼视物模糊，请眼科会诊，诊断为双眼Terson综合征，择期行手术治疗。约3个月后(2022年4月7日)患者因双眼玻璃体积血收入我科。患者发病以来血压偏高，最高170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
图1 2022-03-08头颅CT平扫
Figure 1 Cranial CT scan (2022-03-08)
入院体格检查：视力：OD 手动/20 cm，OS 指数/5 cm，双眼矫正无提高。眼压 OD 13 mmHg，OS 14 mmHg。双眼眼前节(?)，晶体透明，右眼玻璃体积血浑浊(+++)，左眼玻璃体积血浑浊(+++)，双眼眼底部分均可见增殖条带。双眼眼球运动正常。双眼Ｂ超：1)双眼玻璃体混浊；2)双眼玻璃体内散在异常低回声，考虑玻璃体积血；3)双眼球后壁欠光滑，未见明确视网膜脱离声像(图2)。入院后完善术前检查，诊断为“双眼Terson综合征”，于2022年4月8日、2022年5月13日分别行全身麻醉下左眼玻璃体切割术、全身麻醉下行右眼平部玻璃体切割术(Pars Plana Vitrectomy, PPV)+黄斑前膜剥离术。2022年6月1号双眼术后复查：左眼裸眼视力0.1、矫正视力0.3、眼压16 mmHg，右眼裸眼视力0.1、矫正视力0.12、眼压16 mmHg，术后视力、眼压详见表1。
图2 双眼B型超声(2022-03-28)
Figure 2 B ultrasound for both eyes(2022-03-28)

表1 患者术后视力及眼压情况

Table 1 Postoperative visual acuity and intraocular pressure

左眼术后第3天(2022-04-11)复查眼底照相提示：左眼视盘界清，色红，C/D约0.3，A:V=1:2，血管迂曲，黄斑区视网膜皱褶，下方血管弓处可见视网膜前出血(图3)。左眼术后第3天(2022-04-11)光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography, OCTA)提示：视网膜前可见一高反射信号带，提示视网膜前膜(图4a)，神经节细胞层的平均厚度为261 μm(图4b)。右眼术后第3天(2022-05-16)复查眼底照相提示：视盘界欠清，色稍淡，C/D约0.3，血管可见迂曲、稍扩张，上下方血管弓处可见黄白色增殖膜，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见(图5)。右眼术后第3天(2022-05-16)OCTA提示：黄斑区视网膜外丛状层及内核层可见数个液性暗区，呈低反射信号，未见视网膜前膜(图6a)，神经节细胞层的平均厚度为164 μm(图6b)。
图3 左眼术前及术后第3天眼底照相
Figure 3 Fundus images of the left eye were taken before and on the 3rd day after surgery
图4 左眼术后第3天OCTA
Figure 4 OCTA on the 3rd day of left eye surgery
图5 右眼术前及术后第3天眼底照相
Figure 5 Fundus images of the right eye were taken before and on the 3rd day after surgery
20240117160315_4182.jpg
图6 右眼术后第3天OCTA
Figure 6 OCTA on the 3rd day of right eye surgery

2 讨论

既往研究表明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者出现眼底异常的概率约为42%，其中Terson 综合征主要由大脑中动脉和前交通动脉瘤破裂出血引起[4]。本例患者头颅CTA提示右侧大脑前动脉A2段、左侧大脑中动脉M1段动脉瘤，动脉瘤破裂后出现弥漫性蛛网膜下腔出血，最终引起Terson综合征，与既往研究病因相符。
视网膜前膜可能因为玻璃体积血导致玻璃体后脱离，最终神经胶质细胞沿此膜生长而形成[5-6]。本例报道中，患者双眼均有视网膜前膜，且集中在后极部，沿血管弓分布，由于其左眼前膜集中在黄斑区，与视网膜粘连较紧，难以剥除，术中尝试多次后，放弃前膜剥离(图3、4)。右眼前膜及机化血块集中在视盘附近及血管弓处，术中进行部分前膜剥离，最终剩血管弓处粘连紧密的前膜(图5)。
早期行玻璃体切割术有利于术后视力的恢复[7-9]。本例患者在左眼约发生玻璃体积血3个月后，右眼约4个月后行玻璃体切割术，病程较久，随着病程增加，玻璃体积血自行吸收不明显，术中可见双眼眼底视网膜前形成严重机化膜，术后虽视力较术前明显提高，但仍不理想(表1)。需早期行玻璃体切割术的主要原因如下：一方面，Terson综合征玻璃体积血后黄斑前膜的发生率较高，约为16.6%~66.0%；另一方面，血液成分的崩解产物会产生视网膜毒性作用[10-11]。
目前研究认为，Terson综合征的发病机制主要包括以下几方面：1)出血直接从颅内入眼引起眼内出血：视神经周围的硬膜下腔与颅内蛛网膜下腔由巩膜筛板连接，在生理情况下，两侧保持正常的压力梯度差。眼内出血时，视神经周围蛛网膜下腔可出现扩张，并发现出血大多围绕视盘周围[12]。另外，对于玻璃体切割术后行硅油填充的患者，部分患者可在其蛛网膜下腔中发现硅油[13]，表明病理情况下，眼内出血可能直接来源于颅内出血。2)眼内血管破裂导致眼内出血：蛛网膜下腔出血引起颅内压骤升，压力传导至眼内，导致眼内静脉压迅速增高，引起眼内小血管破裂出血[14]。3)视网膜中央静脉堵塞导致眼内出血：颅内出血引起颅内压骤然升高，使视神经鞘受压，引起视网膜中央静脉堵塞，导致回流的静脉血急剧减少，从而眼内出现血栓和出血[15]。总之，实际发病可能由多种机制共存导致，颅内出血引起颅内压升高是导致眼内出血、玻璃体积血的重要原因。
Terson综合征的眼科治疗包括保守治疗(药物、高压氧)和手术治疗[16-17]。对于玻璃体积血量较少者，可保守治疗待出血自行吸收，一般在6~12周内吸收[14]；但对于积血量多者，待患者全身情况稳定后，应尽早行玻璃体切割术[18]。
既往研究表明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，伴 Terson综合征者比不伴 Terson 综合征者的病死率更高[1, 19]。因此，对于颅脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的患者，在全身情况控制平稳后，应常规行眼科检查，以及时发现和治疗Terson综合征。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

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参考文献

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