新鲜和保存羊膜移植重建结膜眼表的临床对比研究

阅读量：1619

发布日期：2024-11-08

作者：

周世有 ,袁进 ,陈龙山 ,陈家祺

展开更多

关键词

羊膜移植

眼表重建

结膜

远期疗效

摘要

目的: 比较新鲜羊膜和保存羊膜治疗睑球粘连的疗效差异, 分析影响疗效的因素。

方法: 共 51 例 55 只眼因陈旧性化学伤、热烧伤或 Stevens-Johnson 综合征而发生睑球粘连的临床连续病例接受睑球粘连分离联合新鲜羊膜移植(22 只眼) 或保存羊膜移植(33 只眼) 。其中男 30 例 32 只眼, 女 21 例 23 只眼。年龄 4～51 岁, 平均(34.2 ± 4.3) 岁。其中 11 只眼在烧伤后5～11个月, 平均(7.4 ± 1.6) 个月时接受手术, 40 只眼在烧伤后 1～8 年, 平均(2.0 ± 0.7) 年进行手术。

结果: 术后随访 12～32 个月, 平均(19.3 ± 4.1) 个月。所有移植在结膜眼表面的羊膜(包括新鲜羊膜) 植片在术后早期均未见溃烂和溶解, 周边对合良好。31/55(56.4%) 只眼形成了足够深的穹窿部且恢复了眼球运动功能。9/55(16.4%) 只眼发生部分睑球粘连, 眼球运动轻度受限,但其面积远较术前为小。15 /55(27.3%) 眼术后发生中度以上的睑球粘连。新鲜羊膜和保存羊膜重建眼结膜表面的效果相似( X ² = 0.466, P = 0.797) ; 不同程度睑球粘连的患者其羊膜移植术后的效果不同(新鲜羊膜, X²=27.995, P=0.000; 保存羊膜, X²=33.610, P=0.000) ; 在眼表烧伤后1年内手术比 1 年以上进行羊膜移植的效果也不同(X ²= 4.243, P = 0.039) 。

结论: 新鲜羊膜和保存羊膜一样可以有效地用于重建睑球粘连解除后的结膜眼表。患眼术前睑球粘连程度以及烧伤后其眼表炎症是否处于安静状态等因素都会直接影响羊膜移植重建眼结膜表面的远期疗效。

全文

最近几年有大量利用保存羊膜重建结膜眼表成功的报道^{[1- 3]}。但这些关于结膜眼表重建中使用的羊膜都是保存羊膜。也有包括我们在内的课题组报道了新鲜羊膜重建角膜眼表^{[4- 5]} 。我们还应用了新鲜羊膜来重建结膜眼表^[6] 。相关的基础研究又显示: 新鲜羊膜中的抗炎等活性成分几乎是保存羊膜的两倍^[7]。对于结膜眼表的重建而言, 有没有可能新鲜羊膜会比保存羊膜更好呢? 尚没有相关报道。

本组研究比较了新鲜羊膜和保存羊膜移植重建睑球粘连分离术中形成缺损的结膜眼表的疗效差异, 也分析了可能影响羊膜移植重建结膜眼表远期疗效的相关因素, 以期回答上述问题。

材料和方法

一、病例选择

1. 从 1999 年 3 月至 2001 年 7 月因陈旧性化学伤、热烧伤或 Stevens-Johnson 综合征而睑球粘连者共 51 例 55 只眼在我院角膜病科接受了睑球粘连分离联合新鲜或保存羊膜移植术。其中男 31 例 32 只眼, 女 21 例 23 只眼。年龄 4～51 岁, 平均(34.2 ± 4.3) 岁。11 只眼在烧伤后 5～11 个月, 平均(7.4 ± 1.6) 个月时接受手术, 40 只眼在烧伤后 1～8 年, 平均(2.0 ± 0.7) 年进行手术。

2. 本研究中睑球粘连程度分级标准: (1) 轻度:睑球粘连总面积小于结膜穹隆的 1/3, 穹隆部虽然粘连, 但尚部分存在; (2) 中度: 睑球粘连的总面积为结膜穹隆的 1/3～2/3, 穹隆部部分存在或者极浅, 粘连组织一般和角膜相粘; (3) 重度: 睑球粘连、角膜假性胬肉侵入、眼表结膜缺损面积达2/3 以上,甚至由于眼睑和眼表完全粘连而造成全结膜囊缺失。

二、新鲜和保存羊膜的获取和保存

同以往的报道^{[4, 5]} : 选择性剖腹产获得的胎盘在无菌条件下立即用含50 μ g /ml 青霉素、50μ g /ml 链霉素和2.5 μ g /ml 二性霉素 B 的生理盐水冲洗干净血迹, 再将羊膜从胎盘的绒毛膜上钝性分离后, 平铺于手术粘贴纸巾的纸片上(上皮面向上) 。然后将附有羊膜的纸片剪成5 cm×5 cm大小并分别置于4℃ DMEM 液 (新鲜羊膜, 24 h内使用)或- 80℃甘油: DMEM(体积比, 1:1) 中(保存羊膜) 。

三、羊膜移植手术方式

手术均在显微镜下完成的。术中用剪刀分离眼表的瘢痕组织并剪除上皮下的增殖组织, 使残存的结膜组织后退, 暴露需重建的眼表植床。接着在角膜 3、6、9 及 12 点方位近角膜缘的浅层巩膜处用 6- 0 的吸收缝线分别作4针牵引缝线, 以便随意牵引眼球, 充分暴露移植床。将羊膜移植片按创面的大小覆盖于巩膜、结膜穹隆部和眼睑创面之上, 并用剪刀按创面形态进行修剪。计算移植片大小时充分将结膜穹隆部的羊膜留得宽松。然后用 8- 0 可吸收缝线于角膜缘、角膜缘后 6～8 mm处、睑结膜创缘以和睑板创面予以缝合固定。在形成结膜穹隆部时除了在穹隆部的两侧即睑板上缘和较后的巩膜面予以缝合固定之外, 还用0号丝线在穹隆部作两对吊线。吊线经过结膜穹隆部, 并从眼眶眶缘的下方穿出和打结于硅胶上。

术后常规绷带加压包扎, 隔天换药。开放滴眼时用复方妥布霉素眼水(每天 4 次) 和眼膏(每日 1 次) , 1 个月后逐渐减量。对泪液分泌功能缺乏者, 频繁滴用人工泪液(自体血清等) 。穹隆部吊线在术后 1- 2 周拆除, 羊膜缝线一般在术后 3 周左右予以拆除或待其自然吸收。

表1 患者睑球粘连程度和致伤病因的分布

四、本组病例中结膜眼表重建效果的评价标准

1. 优: 睑球粘连分开, 球结膜、穹隆结膜和睑结膜重建满意, 眼球转动基本上恢复正常, 或者存在少许细小的条索状睑球粘连, 但这些粘连并不影响眼球的运动, 也不和角膜发生相粘。

2. 良: 重建的结膜存在, 重建的睑结膜及穹隆结膜部分缩窄, 复发部分睑球粘连, 但比术前明显好转, 眼球运动轻度受限。

3. 差: 睑球粘连大面积复发, 结膜穹隆部非常浅窄甚至消失, 粘连组织和角膜相粘, 眼球运动中度以上受限。

五、统计学方法

应用 SPSS 10.05 软件进行分析, α = 0.05。不同粘连程度组间的病因构成、不同病因组间的粘连程度分布比及其疗效比较应用 X ² 检验。烧伤后手术时机不同组的疗效比较采用似然比卡方检验法。

结果

术后随访 12～32 个月, 平均(19.3 ± 4.1) 个月。所有移植在结膜眼表面的羊膜(包括新鲜羊膜) 植片在术后早期均未见溃烂和溶解, 周边对合良好。术后开始几天(一般 4～5 d 左右) 保存羊膜植片呈灰白色、轻度水肿。以后逐渐变成透明和正常厚度。而新鲜羊膜移植在泪液分泌较正常的眼后很少发生水肿, 厚度基本保持正常。轻、中度睑球粘连的患眼在观察期内移植的新鲜羊膜一直保持稳定、湿润、无炎症, 且荧光素和孟加拉红染色阴性。而保存羊膜植片则直到术后 2～3 周左右荧光素染色才由阳性转为阴性。观察期末, 所有的羊膜植片都有细微的新生血管长入, 以致于不能将之和结膜相区分。

从表 1 进行的统计结果显示: 新鲜羊膜和保存羊膜组中不同粘连程度组间的病因分布情况和不同病因组间的睑球粘连程度分布情况没有统计学差异, 即具有可比性。就新鲜和保存羊膜的手术效果对比而言, 它们之间并没有显著性差异(X ²= 0.466, P = 0.797) , 无任是对轻度睑球粘连(X ²= 2.502,P = 0.114) , 还是对中度(X ²=0.116, P = 0.733) 、重度睑球粘连患者(X ²= 0.407, P = 0.524) 。但是对于不同程度睑球粘连的患者, 羊膜移植治疗不同程度睑球粘连的效果不同, 对轻度粘连者最好, 中度粘连者次之, 重度粘连者最差 (新鲜羊膜, X ² = 27.995, P =0 .000; 保存羊膜, X ²= 33.610, P = 0.000; 图 1- 2) 。眼表烧伤后不同时间进行羊膜移植的效果不同, 1 年以上接受手术者效果较好(X ²= 4.243, P = 0.039) 。

表2 羊膜移植重建结膜眼表的手术效果

表3 烧伤后不同时间段羊膜移植治疗轻、中度睑球粘连的效果

讨论

一、新鲜羊膜移植的可行性

和我们以前报道显示的结果一样, 本研究中新鲜羊膜植片移植后也不发生早期的溶解和溃烂。这再次从临床的角度证明, 尽管新鲜羊膜中含有活性上皮细胞和极少量成纤维细胞, 新鲜羊膜移植在眼表面后并不引起急性免疫排斥反应^[8] 。

本研究经过长时间的随访 , 最终有 40/55 (72.7%) 的患者得到了良好的效果。结果显示: 新鲜或保存羊膜可以重建瘢痕期睑球粘连分离后的结膜眼表, 提供含基底膜和基质成分的胶原支架,以便残存的结膜上皮细胞扩展及移行于其上, 并减少纤维组织的增殖, 从而达到结膜眼表的重建。但它最终将被宿主的血管和细胞长入而替代。这和国际上大多数的报道相一致^{[1- 5]} 。

图1 患儿男, 10 岁。
左眼热烧伤后下穹隆中度睑球粘连(A) , 受伤 13 个月行保存羊膜移植术, 术后 11 个月复诊,仍见下方穹隆两侧部分睑球粘连复发(B) , 效果评价为良

图2 患者男, 38 岁。
左眼酸烧伤后下穹隆轻度睑球粘连(A) , 受伤 10 个月行新鲜羊膜移植手术, 术后 9 个月复诊, 效果评价优(B)

二、新鲜羊膜和保存羊膜重建结膜眼表的疗效比较

本研究的结果显示, 新鲜羊膜可以和保存羊膜一样用于重建眼表, 修复正常的基质。新鲜羊膜移植后其表面荧光素染色一直阴性, 而保存羊膜则要到 2～3 周后才变为阴性。这可以表明, 新鲜羊膜移植后其眼表上皮一直保持着完整的状态, 不管羊膜上皮到底会在移植后存活多长时间。一般而言, 这样的结果可能对于在眼表急性烧伤期的重建有着尤为重要的意义, 特别是对于角膜表面的重建。因为早期就提供完整的眼表上皮可以为患者残存的眼表干细胞增殖、移行并覆盖移植物表面创造时机和缓冲。非常多研究证实: 眼表上皮的完整行对减轻眼表炎症和防止角膜基质溶解非常关键^[9] 。新鲜羊膜因其带有完整的上皮层, 移植后可迅即重建角膜眼表的上皮, 也许可以比保存羊膜发挥更好的作用。其他相关的研究也表明: 新鲜羊膜中含有比保存羊膜中更多的抑制新生血管生成和抑制炎症的相关因子, 甚至是后者的两倍^[7] 。那么, 是否在结膜眼表的重建中新鲜羊膜就一定比保存羊膜的疗效好呢? 事实上, 从本文的研究结果可以看出, 新鲜羊膜和保存羊膜对于重建结膜眼表的效果并没有明显的差异。

三、影响羊膜移植治疗睑球粘连疗效的因素分析

本研究结果显示患眼的睑球粘连程度将直接影响到羊膜移植重建结膜眼表的手术效果。我们推测这可能与患眼术前局部对炎症的疤痕性修复反应轻重不同有关。因为一般情况下, 睑球粘连的程度也是对患眼局部微环境的炎症反映强度和持续性的侧面反应。当然, 这样的结果出现也可能和重度睑球粘连患者术前结膜上皮的来源——结膜上皮干细胞被破坏或其功能发生衰竭有关。重度的睑球粘连往往累及结膜上皮干细胞的可能来源部位——结膜穹窿部或睑缘处。羊膜作为一种替代结膜移植片的材料用来修复眼表瘢痕切除和睑球粘连松解后的结膜创面可以是非常巨大的, 但移植后必须有上皮细胞的覆盖, 否则就会发生快速的溶解, 从而复发睑球粘连。

另外, 本结果也显示在眼表烧伤后不同时间进行羊膜移植来重建结膜眼表其结果也不同。这再次证实了移植床的不同状态会影响其结果。很多研究都表明, 眼表烧伤特别是化学伤后其炎症反应将持续1年以上。这也是眼烧伤患者的角膜移植手术时机通常选择在烧伤后 1 年以上施行的根本原因所在。本研究的结果也表明在结膜眼表重建的手术中也存在类似的结果。但在很多烧伤患者, 由于睑球粘连呈现进行性发展, 若待1年以上再施行睑球粘连分离联合羊膜移植术, 则结膜囊可能几乎完全缺损, 干眼症状相当严重, 此时的手术效果很差。这种尴尬的境地造成了临床上手术选择的困难。本文结果也表明, 对于较重程度的睑球粘连可能需要进行多次羊膜移植才能部分地解除粘连; 而对于完全性睑球粘连, 结果将非常不理想, 术后仍然将发生严重的睑球粘连。尽管如此, 我们还是得根据患者的实际情况进行全面的利弊衡量, 既要考虑患者的睑球粘连程度, 也要考虑患眼的局部微环境状态, 还要综合考虑患眼其他可能对视功能造成损害的并发症等状况, 从而决定最优化的眼表重建策略。

总之, 新鲜羊膜和保存羊膜一样都可以有效地用于重建角结膜表面, 它们对于重建结膜眼表的效果之间没有明显的差异。患眼术前睑球粘连程度(是否残存有部分结膜上皮) 以及烧伤后其眼表炎症是否处于安静状态等因素都会直接影响羊膜移植重建眼结膜表面的疗效。

基金

暂无基金信息

参考文献

1、Tseng SC, Prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophthalmol, 1997; 124(6) : 765- 774.

2、Tsubota K, Satake Y, Ohyama M, et al. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and Stevens-Johnson Syndrome. Am J Ophthalmol, 1996; 122(1) : 38- 52.

3、Azuara-Blanco A, Pillai CT, Dua HS. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Br J Ophthalmol, 1999; 83(4) : 399- 402.

4、陈家祺, 周世有, 黄挺, 等. 新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究. 中华眼科杂志, 2000; 36(1) : 13- 17.

5、Adds PJ, Hunt CJ, Dart JK. Amniotic membrane grafts, “fresh”or frozen? A clinical and in vitro comparison. Br J Ophthalmol, 2001; 85(8) : 905- 907.

6、Zhou SY, Chen JQ, Xu LY, et al. Fresh amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Yan Ke Xue Bao, 1999; 15(3) : 169- 173.

7、Hao YK, David HK, Hwang DG, et al. Identification of antiangiogenic and antiinflammation proteins in human amniotic membrane. Cornea, 2000; 19(3) : 348- 352.

8、Wang M, Yoshida A, Kawashima H, et al. Immunogenicity and antigenicity of allogeneic amniotic epithelial transplants grafted to the cornea, conjunctiva, and anterior chamber. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006; 47 (4) :1522- 1532.

9、Wilson SE, Liu JJ, Mohan RR. Stromal-epithelial interactions in the cornea. Prog Retina Eye Res, 1999;18(3) : 293- 309.

尹澜;李德昊;皮裕琍,羊膜移植对于减少碱烧伤后角膜新生血管的临床研究林育安;张玉洁;石珂;吴护平;欧尚坤,眼表菌群与眼表疾病关系的研究进展李智闻;李蓓;郑燕林,甲状腺相关眼病眼表损伤的研究进展