1.2 方法

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 受试者基本情况

2.2 术眼低视力的比例

2.3 观察到各类疾病的例数及百分比

2.4 合并多个疾病做出主要诊断的例数及百分比

在白内障术眼低视力的患者中，高度近视性脉络膜视网膜病变1 2例(24.5%)，椭圆体带连续性破坏1 0例(20.4%)，糖尿病性视网膜病变8例(16.3%)，黄斑裂孔5例(10.2%)，老年性黄斑变性4例(8.1%)，黄斑前膜3例(6.1%)，黄斑区视网膜厚度变薄1例(2.0%)，视网膜色素变性1例(2.0%)，视网膜劈裂症1例(2.0%)，视网膜分支动脉阻塞1例(2.0%)，白塞氏病1例(2.0%)，缺血性视神经病变1例(2.0%)，视网膜前膜1例(2.0%)。将仅在OCT上发现椭圆体带连续性中断，其他临床检查未发现异常者归类为椭圆体带连续性破坏(图1，图2)。本研究共发现10例患者出现椭圆体带连续性破坏，占20.4%，排在第2位。另外还有1例患者仅在OCT检查上发现黄斑区视网膜厚度变薄，其他检查结果未见明显异常。本组病例有1眼眼底镜下视杯不明显，进行VEP及视野检查，视野检查提示生理盲点扩大，局部暗点，VEP提示P100潜伏期中度延迟，P100振幅轻度下降，结合临床资料，诊断为缺血性视神经病变。

图1 椭圆体带大面积缺失

Figure 1 Large area of ellipsoidal band defect

图2 对应的眼底照

Figure 2 Corresponding fundus photograph

3 讨论

在本研究中，白内障手术后术眼低视力比例为0.87%，较以往其他研究报道的比例较低，分析可能的主要原因如下：一方面是因为本研究排除了青光眼、角膜疾病、术前明确眼底病史及出现手术并发症的患者，这些疾病在其他研究白内障术眼低视力的患者中占有一定比例。以往研究^{[1-2,7-11,15-17]}显示：白内障术眼低视力的患者中青光眼比例为3.8%~20.6%，角膜疾病比例为3.8%~11.8%，视网膜疾病比例为21.9%~51.1%，手术并发症多见于印度等发展中国家。另外，既往研究^{[1,2,7-11,17]}多基于人口流行病学的调查，检查时间距离患者手术时间较长，在随访中部分患者已经发生了后发性白内障(posterior capsular opacification，PCO)，其所占的比例为7.4%~30.4%，而本研究选取的观察时间点为术后1周，排除了PCO对视力的影响。且考虑到本研究分析的是疾病类型，双眼眼底疾病存在强关联性，对于双眼白内障术眼低视力的患者，仅纳入右眼。
    本研究结果显示：在白内障术眼低视力的患者中，高度近视性脉络膜视网膜病变1 2例(24.5%)，糖尿病性视网膜病变8例(16.3%)，黄斑孔5例(10.2%)，老年性黄斑变性4例(8.1%)，黄斑前膜3例(6.1%)，与以往报道[1,2,7-10,17]一致。在12例高度近视性脉络膜视网膜病变中，有8例合并视网膜劈裂，发生率为66.67%，3例已经出现黄斑全层裂孔，OCT显示视网膜劈裂主要发生于视网膜外丛状层。高度近视引发视网膜劈裂并不罕见，其可继发于葡萄肿、视网膜萎缩及玻璃体或视网膜小动脉的牵拉^[18]，而发生在中心凹处的视网膜劈裂会严重影响患者视力^[19]。Shimada等^[20]观察到黄斑部视网膜劈裂2年后50%患者最终发展为黄斑孔和视网膜脱离。糖尿病性视网膜病变8例，6例伴有黄斑前膜，3例伴有黄斑水肿，1例已出现视网膜脱离。DR是由于微血管病变所致视网膜的缺血缺氧性改变，而视网膜血管类疾病可引起继发性视网膜前膜。在DR早期可形成微血管瘤，微血管瘤的渗漏常导致视网膜不同程度的水肿，而长期黄斑弥漫性水肿可导致囊样水肿形成，当病变进入增殖期新生血管形成引起纤维增生及玻璃体牵拉可导致视网膜脱离。老年性黄斑变性有4例，均为渗出型，3例伴有黄斑水肿。渗出型AMD主要表现为新生血管的形成。脉络膜新生血管在OCT图像上表现为视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium，RPE)下及其上不规则边界不清的高反射团块，其渗漏可引起视网膜下、视网膜内或RPE下的液体积聚，导致不同程度的视网膜水肿，在OCT上表现为局限性的低反射团块，伴有出血时表现为高信号反射^[21-22]，与本研究结果相似。另外，本研究观察到黄斑裂孔8例，其中3例继发于高度近视性脉络膜视网膜病变而将其归入高度近视性脉络膜视网膜病变的诊断中，另外5例则诊断黄斑裂孔；5例主要诊断为黄斑裂孔的病例中有1例伴有视网膜前膜，1例伴有黄斑前膜。黄斑前膜牵拉视网膜可引起黄斑裂孔，而黄斑裂孔也可引起继发性视网膜前膜，其因果关系不明，本研究将其归入黄斑裂孔的诊断中。本研究还观察到黄斑前膜及视网膜前膜共21例，黄斑前膜18例，视网膜前膜3例，其中3例为特发性黄斑前膜，1例为特发性视网膜前膜，1 7例继发于其他疾病，如DR，AMD，白塞氏病，高度近视性脉络膜视网膜病变。
    既往关于白内障术眼低视力的研究^{[1-2,7-10,17]}多基于人口流行病学调查，检查手段多为常规的眼科检查，如裂隙灯、检眼镜及眼底照相，少部分由于未发现病变而原因未明，约占2.1%~10.4%。本研究引入了具有非接触性、活体视网膜成像特点的OCT检查，进一步了解了白内障术眼低视力的原因。OCT对观察视网膜各层结构的细微变化拥有独特优势，可以清晰地显示视网膜组织显微形态结构的微小病变，比如视网膜各层连续性的改变、轻度视网膜下积液、及玻璃体牵拉等^[23-24]，这些细微改变也是许多原发性视网膜脉络膜疾病的早期表现。本研究观察到11例患者在常规眼底镜检查下未见明显异常，而通过OCT检查发现其中10例为视网膜椭圆体带连续性破坏，1例为黄斑区视网膜厚度变薄，占22.4%。这些在既往关于白内障术眼低视力原因的研究中均未被发现。椭圆体带在OCT上表现为高反射带，目前认为是由视细胞内节顶端、视细胞外节基底的交界面以及连接视细胞内、外节的连接绒毛复合组成，椭圆体高反射带是观察视细胞是否健在的唯一标志带，一旦椭圆体带有间断、不连续或者缺失，则提示视细胞有损伤性病变^[25-28]。研究^[25-28]表明：椭圆体带的完整性与视力呈正相关。而椭圆体带的连续性破坏可见于多种疾病，如DR、AMD、视网膜静脉阻塞、黄斑孔、高度近视性脉络膜视网膜病变、视网膜色素变性等^[25-32]，本研究可观察到类似结果。本研究观察到多种疾病的OCT图像出现椭圆带异常，其中有高度近视性脉络膜视网膜病变9例，DR 5例，AMD 3例，黄斑前膜2例，黄斑孔1例，视网膜劈裂症1例，视网膜分支动脉阻塞1例，视网膜色素变性1例，白塞氏病1例。因此推测这10例仅出现椭圆体带连续性破坏的病例可能处于这些疾病的早期病变阶段。本研究将仅在OCT检查发现视网膜厚度变薄的病例界定为黄斑区视网膜厚度变薄，本组病例中有1例。研究^[33-34]表明：视网膜厚度的改变与视功能不良关系密切，视网膜水肿引起的厚度增厚及视网膜萎缩引起的厚度变薄都会导致视力下降。
    本研究对于早期AMD、DR、高度近视性脉络膜视网膜病变、视网膜前膜、黄斑裂孔等病程较长的疾病，考虑手术前已经存在，但由于术前晶体混浊影响对眼底情况的判断而未能诊断，结合OCT检查有助于疾病诊断。而对于OCT和普通眼底镜检查均未见明显异常的患者，可进行视野及VEP等功能性检查排查视路疾病进一步了解白内障患者术眼低视力的原因。如患者眼部条件允许，应在术前进行视网膜形态和功能检查，使医生和患者都了解视网膜的情况，正确对待手术可能出现的情况和手术预后，提高手术的满意度。

综上所述，在本组白内障术眼低视力的患者中，高度近视性脉络膜视网膜病变为主要病因，占24.5%，其次分别为椭圆体带连续性破坏、糖尿病性视网膜病变、黄斑孔、老年性黄斑变性和黄斑前膜。OCT可发现视网膜细微结构的改变，明确白内障术眼低视力原因。对于白内障术前眼底可见的患者常规行OCT有利于判断手术预后，便于医患沟通，提高手术满意度。