PEI联合房角分离及房角切开治疗中晚期CPACG合并白内障患者的临床观察
阅读量：269
DOI：10.12419/25022701
发布日期：2025-09-28
作者：
卢嵩杰 ,余萍 ,罗蕾 ,何昌铸 ,曾召君 ,刘俊巧 ,薛富丽 ,何宇 ,曾流芝
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关键词
原发性慢性闭角型青光眼
白内障
超声乳化
房角分离术
房角切开术
摘要
目的：观察超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术（phacoemulsification with intraocular lens implantation, PEI）联合房角分离术（goniosynechialysis, GSL）及房角切开术（goniotomy, GT）治疗中晚期原发性慢性闭角型青光眼（chronic primary angle-closure glaucoma , CPACG）合并白内障的安全性和有效性。方法：采用回顾性病例研究。收集2020年6月至2024年1月在成都市中西医结合医院行PEI联合GSL及GT的中晚期CPACG合并白内障患者94例133眼，观察最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）、眼压、抗青光眼药物使用数量及术后并发症等情况。采用重复测量方差分析、Wilcoxon秩检验进行统计学处理。结果：术后1天，1周，1、3、6个月94例患者133眼的BCVA（logMAR）均较术前有所提升（P＜0.05）；从术后1天到6个月的所有随访时间点眼压均较术前明显下降（F = 189.79，P＜0.001）；术后6个月，患者使用的降眼压药物数量明显低于术前 ( Z = -2.392，P＜0.001)。术后1周中31眼（23%）出现角膜水肿，15眼（11%）出现前房积血，均在1周内消退；术后1个月内1眼出现眼压反跳，予以前房穿刺放液等治疗后眼压恢复到正常范围。术后6个月，121眼（91%）手术完全成功，10眼（8%）手术条件成功。结论：PEI联合GSL及GT治疗中晚期CPACG合并白内障可有效地提高视力、降低眼压，且无严重并发症。
全文
文章亮点
1. 关键发现
• 在 6 个月的随访期间，PEI 联合房角分离及房角切开治疗中晚期 CPACG 合并白内障可有效地提高视力、降低眼压，且无严重并发症，手术安全有效。2. 已知与发现
• 针对合并白内障的中晚期 CPACG，传统的手术方式为 PEI 联合小梁切除术，而术后难以避免浅前房、低眼压、恶性青光眼等并发症及风险。近年来，PEI 联合房角分离术 (goniosynechialysis, GSL) 逐步成为治疗 CPACG 的一种新的微创青白联合手术方式，可有效解除房角粘连，加深前房，减少虹膜与小梁网的接触面积，以减少房水外流的阻力，从而更好地降低眼压。房角切开术 (goniotomy, GT) 则可在解除房角粘连的基础上进一步打开小梁网 -Schlemm 管通路，开放受阻的房水流出途径，同时沟通前房和 Schlemm 管，增加房水的内引流。目前，关于 CPACG 进展至中晚期，且小梁网功能已显著受损的患者，采用 PEI 联合 GSL 及 GT 这一手术方式的疗效研究尚不多见。3. 意义与改变
• 本研究通过回顾性分析，评估 PEI 联合 GSL 及 GT 治疗合并白内障的中晚期 CPACG 患者的临床效果，分析手术前后患者的视力及眼压等指标变化。研究发现 PEI 联合 GSL 及 GT 用于治疗中晚期 CPACG 合并白内障的手术效果良好，创伤小、对患者影响轻微，在临床上易于开展和推广，可以作为治疗中晚期 CPACG 合并白内障的首选治疗方案。原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是世界范围内高发病率的致盲性眼病之一 [1-2] 。预计到2040年， PACG在全球范围的患者人数将达3 400万，其中530万患者将面临失明风险，致盲率远高于原发性开角型青光眼[3-4]。针对合并白内障的中晚期原发性慢性闭角型青光眼（chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG），传统的手术方式为超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术（phacoemulsification with intraocular lens implantation, PEI）联合小梁切除术，然而术后难以避免浅前房、低眼压、恶性青光眼等并发症及风险[5-6]。近年来，PEI联合房角分离术（goniosynechialysis, GSL）已逐步发展为治疗CPACG的一种重要的微创青白联合手术方式，它可以有效解除瞳孔阻滞，加深前房深度，并机械性分离房角粘连处，减少虹膜与小梁网的接触面积，以减少房水外流的阻力，从而更好地降低眼压[7-8]。而在此基础上联合实施的房角切开术（goniotomy, GT），则能进一步切开功能异常的小梁网，直接开放小梁网-Schlemm管这一核心房水流出通路，它不仅增强了房水的内引流效率，更能与PEI、GSL产生协同作用，共同构建起一条从前房至Schlemm管的通畅引流途径，从而实现更高效、持久的降眼压效果[9-10]。目前，关于CPACG进展至中晚期，且小梁网功能已显著受损的患者，采用PEI联合GSL及GT这一手术方式的疗效研究尚不多见。为此，本研究通过回顾性分析，评估上述联合术式治疗合并白内障的中晚期CPACG患者的临床效果，分析手术前后患者的视力及眼压等指标变化。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用回顾性研究，本研究通过成都市中西医结合医院伦理委员会审查（批件号：2024年YNYJ第034号），收集2020年6月至2024年1月在成都市中西医结合医院就诊并行PEI联合GSL及GT的中晚期CPACG合并白内障患者94例133眼的临床资料，其术前病情、相关检查及术后随访资料均被纳入评估，患者组成为男41例56眼，女53例77眼；年龄41~98（中位数71）岁 。纳入标准：1）性别、年龄不限；2）符合CPACG诊断标准[10]；3）存在明显的白内障，且经临床医师评估需行PEI者；4）存在药物控制不佳的高眼压；5）患者及其家属知情同意，依从性良好，且随访时间不少于6个月，病历及检查资料完整。
排除标准：1）有眼内手术史；2）房角结构检查不清；3）合并其他类型的青光眼，如继发性闭角型青光眼、新生血管性青光眼等；4）合并严重全身系统性疾病。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经成都市中西医结合医院伦理委员会批准（批件号：2024年YNYJ第034号），患者及其家属已签署研究知情同意书。
1.2 手术方法
所有手术均由同一位术者完成。在颞上方透明角膜缘做2.2 mm的主切口，随后做一侧切口，连续环形撕囊后经由超声乳化技术吸除晶状体核和皮质，囊袋内植入可折叠人工晶状体。完成上述步骤后，依次进行GSL与GT操作。首先行GSL，前房内注入稀释卡巴胆碱（1﹕1）以收缩瞳孔，并注入足量黏弹剂维持前房深度，随后将显微镜镜头倾斜 45°，于角膜表面涂抹黏弹剂后放置房角镜，在房角镜直视下用黏弹剂分离周边虹膜前粘连，使房角开放范围达270°以上；继而行GT，使用Zeng's小梁切开刀（图1）经主切口进入前房，将刀头尖端插入主切口对侧的小梁网并进入 Schlemm 管，在房角镜直视引导下，沿小梁网及 Schlemm管内壁切开约120°范围（图2）。最后，彻底冲洗并吸除前房内残留的黏弹剂及可能存在的积血，并以水密方式闭合角膜切口。手术结束时，术眼涂以妥布霉素地塞米松眼膏并用无菌纱布遮盖。术后术眼的常规用药方案为：妥布霉素地塞米松滴眼液及双氯芬酸钠滴眼液，每日4次，并自术后第1周起每周递减1次，总疗程为1个月；若术后1周前房炎症反应消退稳定，则加用毛果芸香碱滴眼液，每日3次，持续使用至术后1个月。
图1 Zeng's小梁切开刀
Figure 1 Zeng’s trabeculotome
图2 在房角镜直视下分离粘连的房角
Figure 2 Separation of goniosynechiae under direct gonioscopic view
1.3 观察指标
所有患者术前均详细采集病史和抗青光眼药物使用情况，术前使用裂隙灯生物显微镜与前置镜行眼前后节段检查；使用非接触式眼压计（CT-1，日本TOPCON）测量眼压；采用国际标准对数视力表测定最佳矫正视力（记录为logMAR值）；使用眼科光学生物测量仪（Optical Biometry, IOLMaster 700, 德国蔡司）测量眼轴长度并计算人工晶状体度数；使用超声生物显微镜（SW-3200L, 天津索维）评估前房深度及房角形态；使用裂隙灯生物显微镜与房角镜检查房角；使用血管成像OCT（RTVue XR，美国RPTOVUE）分析视盘神经纤维层厚度及视盘周围血管密度；使用视野分析仪（WZZ0322002417，德国蔡司）检查视野。本研究的术后随访时间点设定为术后1天、1周以及1、3、6个月，于各时间点分别采集并记录患者的视力、眼压、降眼压药物使用数量、手术并发症及再次手术情况。1.4疗效标准[11]
完全成功：术后不使用抗青光眼药物且眼压低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。条件成功：使用2种及以下抗青光眼药物后眼压低于21 mmHg。手术失败：术后使用2种以上抗青光眼药物时眼压仍大于21 mmHg。手术总成功率=（完全成功眼数+条件成功眼数）/总眼数×100%。眼压反跳（IOP spike）定义为术后１个月内眼压在30 mmHg以上，与峰值前相比升高10 mmHg以上，然后又降低到21 mmHg以下[12]。1.5 统计学方法
采用SPSS25.0软件进行统计分析，采用Shapiro-Wilk检验对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用x±s表示，采用重复测量方差分析比较手术前后各时间点的眼压差异；非正态分布数据以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩检验；P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 一般资料
本研究共纳入行PEI联合GSL及GT治疗的中晚期CPACG合并白内障患者94例133眼，其中男40例56眼，女54例77眼；手术眼别右眼22例，左眼31例，双眼40例；年龄（70.25±9.57）岁。2.2 手术情况
本研究所纳入的94例（133眼）患者均顺利完成手术，具体手术成功率详见表1。
表1 纳入患者手术成功率（n=133）
Table 1 Surgical success rate of the enrolled patients (n=133)
|
指标 |
术后1天 |
术后1周 |
术后1个月 |
术后3个月 |
术后6个月 |
|
完全成功[眼( %)] |
104(78) |
108(81) |
109(82) |
114(86) |
121(91) |
|
条件成功[眼( %)] |
0(0) |
5(4) |
13(10) |
18(14) |
10(8) |
2.3 手术前后眼压及用药情况
纳入患者的术前平均眼压为（40.32±9.15）mmHg，相较于该基线水平，术后各时间点的平均眼压均较术前明显下降，差异具有统计学意义（F=189.79，P＜0.001）。见表2及图3。
图 3 纳入患者手术前后眼压(n=133)
Figure 3 Intraocular pressure of the enrolled patients before and after surgery (n=133)
表2 纳入患者手术前后眼压比较（n=133）
Table 2 Comparison of intraocular pressure before and after surgery in the enrolled patients (n=133)
|
指标 |
术前 |
术后1天 |
术后1周 |
术后1个月 |
术后3个月 |
术后6个月 |
F |
P |
|
眼压(x±s)/mmHg |
40.32±9.15 |
18.76±4.53 |
17.45±3.22 |
16.37±2.88 |
15.50±2.50 |
15.90±2.19 |
189.79 |
＜0.001 |
|
眼压下降率/% |
|
53 |
57 |
59 |
62 |
61 |
|
|
|
与术前成对比较 |
平均值差值 |
21.56 |
22.87 |
23.95 |
24.82 |
24.41 |
|
|
|
|
P |
＜0.001 |
＜0.001 |
＜0.001 |
＜0.001 |
＜0.001 |
|
|
2.4 手术前后BCVA比较
纳入患者术前BCVA（logMAR）为0.40（0.22, 1.00），相较于该基线水平，术后各时间点BCVA均较术前有所提升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。
表3 纳入患者手术前后BCVA比较（n=133）
Table 3 Comparison of best corrected visual acuity (BCVA) before and after surgery in the enrolled patients （n=133）
2.5术中和术后并发症
术后1周中31眼出现角膜水肿（23%），15眼出现前房积血（11%），均在1周内消退；另有1例患者出现眼压反跳，予前房穿刺放液等治疗1个月后，眼压恢复到正常范围，至术后6个月随访时，该患者在未使用抗青光眼药物的情况下眼压＜21 mmHg。本研究纳入患者未发生玻璃体腔积血、后弹力层脱离等严重并发症，所有患者均无需再次手术。3 讨论
微创青光眼手术的进步为中晚期CPACG的治疗带来了新的术式选择，其中，PEI联合GSL及GT凭借其微切口、创伤小、疗效确切以及并发症少等优势，日益受到临床关注[13-14]。该联合手术通过多重机制协同作用：PEI能够有效解除瞳孔阻滞，并加深前房深度；在此基础上，GSL可机械性地分离已形成的周边虹膜前粘连(peripheral anterior synechia，PAS)，促使房角重新开放；而GT则通过切开或去除功能异常的小梁网，直接减少房水流入Schlemm管的阻力，三者相辅相成，从而更有效地降低眼压，提高手术成功率[15-16]。然而，对于CPACG合并白内障的患者，在行PEI联合GSL后是否应进一步行GT仍有待探讨。目前国内、国外已有少量相关研究。张楠等[17]观察了PEI联合GSL与PEI联合GT治疗合并白内障的PACG的效果，发现两种手术方式均能有效地控制眼压并提高视力，其中PEI联合GT能更显著地降低眼压，但并发症风险较高，而PEI联合GSL则更有利于前房结构的恢复，且术后并发症较少。高思佳等[18]对比了PEI联合GSL和PEI联合GSL及GT治疗中晚期PACG合并白内障的疗效，结果术后6个月时2组患者的抗青光眼药物使用数量、BCVA、前房深度、房角关闭范围均较术前改善，但PEI联合GSL及 GT组平均降眼压效果及术后房角开放范围均优于PEI联合GSL组。一项回顾性病例研究分析了560例采用谷户钩行GT联合或不联合PEI治疗各类青光眼的疗效，其中包括71例PACG患者，最长随访时间达36个月，结果显示PACG患者术后眼压降低了31%，约64%的患眼在末次随访时使用抗青光眼药物后眼压可控制在15 mmHg以下[9]。一项前瞻性临床研究观察了采用Kahook双刃刀（Kahook dual blade，KDB）行PEI联合GSL及GT的11例PACG患者11眼，术后24个月眼压降低了约30%，抗青光眼药物减少了50%[19]。另一项回顾性研究同样观察了采用KDB行PEI联合GSL及GT的PACG患者24例42眼，结果95.2%的患眼在术后24个月眼压均不超过18 mmHg，且69.0%患眼无需使用抗青光眼药物[20]。Shokoohi-Rad等[21]将既往无眼内手术史的PACG患者61例63眼随机分为PEI联合GSL组和PEI联合GSL及GT组，观察2组患眼术后的眼压情况，结果发现PEI联合GSL及GT组的平均眼压降低效果（6.98 mmHg）优于PEI联合GSL组（4.60 mmHg），且在术后3个月及6个月时差异显著。一项多中心临床研究纳入了行PEI联合GSL及GT的晚期PACG患者83例83眼，随访1年，结果术后平均眼压[（14.2±2.6）mmHg]较术前[（27.4±7.3）mmHg]显著降低，且抗青光眼药物的平均种类由术前2.0种降至0.3种[22]。由此可见，PEI联合GSL及GT的降眼压效果比PEI联合GSL更加明显。
本研究中，术后1周和1、3、6个月的手术总成功率均高于80%，且手术成功率随术后时间延长而升高，这表明PEI联合GSL及GT在术后早、中期均体现出很好的疗效。术后1天，1周，1、3、6个月眼压均较术前明显下降，BCVA均较术前有所提升，降眼压药物数量较术前显著减少。既往研究结果显示，小梁切除术后易发生浅前房、低眼压、脉络膜脱离、滤泡瘢痕化等并发症，而本研究中术后主要并发症为角膜水肿（23%）、前房积血（11%），并发症发生率明显低于小梁切除术，且未出现严重影响视力的并发症[23]。
术后观察期内，1例患者出现了眼压反跳现象，考虑其潜在原因为术后局部使用糖皮质激素，或前房积血对房角引流功能产生的暂时性影响。经停用糖皮质激素或待前房积血吸收等干预后，眼压可得到控制并恢复至正常范围内，与既往研究结果相似[19]。
既往研究指出，采用PEI联合GSL治疗中晚期CPACG时，即使术中实现360°房角分离，术后仍存在房角再粘连的风险，从而导致眼压回升，该文献报道了PEI联合GSL治疗CPACG合并白内障的临床疗效，结果显示术后1周时眼压下降最明显，之后随时间的推移缓慢升高[24]。本研究结果显示，患者眼压下降率在术后3个月达到峰值，且各时间点的下降幅度均高于术后1天水平。这一差异提示，在PEI与GSL松解房角粘连的基础上，联合GT可能进一步促使小梁网-Schlemm管通路实现更充分、持久的开放，从而增强房水引流效率，使降眼压的效果更加持久，与既往关于GT可优化房水流出通道功能的研究结论相一致[18,21]。
综上所述，本研究结果初步表明，在6个月的随访期间，PEI联合GSL及GT用于治疗中晚期CPACG合并白内障的手术效果良好，创伤小、对患者影响轻微，在临床上易于开展和推广，可以作为治疗中晚期CPACG合并白内障的首选治疗方案。需要指出的是，本研究存在一定的局限性：首先，本研究为回顾性研究，缺乏前瞻性随机对照及独立的对照组，可能引入选择偏倚；其次，相对较短的随访时间限制了评估结论的长期有效性。未来将延长随访时间并加入对照组进行比较，以更全面地评估PEI联合GSL及GT治疗中晚期CPACG合并白内障的有效性及安全性。
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