散光型人工晶状体在囊袋结构损伤患者中的应用及进展
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关键词
摘要
散光是一种常见的屈光不正类型，对于伴有白内障的患者，植入散光型人工晶状体 (Toric intraocular lens, Toric IOL) 是一种有效的解决方法。但对于囊袋结构损伤的患者植入Toric IOL，面临着缺乏囊袋支持及保持晶状体稳定性的双重挑战。本文系统综述Toric IOL在囊袋损伤患者中的新型固定策略，分析虹膜固定型人工晶状体 (Iris-claw IOL) 植入术、经巩膜缝线固定术 (transscleral suture fixation, TSF)、巩膜层间固定术 (intrascleral intraocular lens fixation) 及眼内植入材料的技术特征。其中虹膜固定型IOL曾是囊袋损伤时的首选植入方法，其主要依靠前房结构的完整性，然而由于对角膜内皮损伤而逐渐减少使用。TSF应用较为广泛，部分小队列研究证实TSF固定Toric IOL的长期效果，然而与缝线相关的并发症不可忽视。巩膜层间固定术是基于IOL襻作为锚定装置的固定术，特别设计的Carlevale IOL在巩膜层间固定术取得了不错的效果，其Toric 型具有应用前景。而眼内植入材料的开发例如囊袋张力环 (capsular tension ring, CTR)、囊袋拉钩等使得晶状体半脱位等手术的手术成功率上升，术后长期随访IOL稳定；此外，植入性囊袋拉钩配合囊袋张力环可使得人工晶状体-囊袋复合体脱位的重新复位成为可能。
全文
文章亮点
1 关键发现
• 本文系统总结了囊袋损伤患者植入散光型人工晶状体(Toric intraocular lens, Toric IOL)的主要手术策略：1）虹膜固定、经巩膜缝线固定、巩膜层间固定等传统方法在囊袋结构损伤患者中仍具有应用价值；2）新型人工晶状体（如CarlevaleIOL）的出现为囊袋损伤患者使用Toric IOL提供了更稳定的选择；3）在囊袋不稳定患者中，使用囊袋张力环和囊袋拉钩等辅助装置可有效保持囊袋完整性，实现Toric IOL的稳定植入。
2 已知与发现
• 既往认为虹膜固定型IOL曾是囊袋损伤后的常用选择，但因相关并发症而使其应用逐渐受限。尽管人工晶状体悬吊技术不断进步，但其在Toric IOL中的应用仍较少。本综述发现，传统方法如经巩膜固定和巩膜层间固定亦可成功用于Toric IOL悬吊植入。新型Carlevale IOL在囊袋损伤患者中表现出更高的稳定性，表明辅助植入物可为Toric IOL提供重要的结构支持。囊袋结构损伤本身并非Toric IOL植入的禁忌证。
3 意义与改变
• 本综述意义如下：1）系统归纳了囊袋损伤伴高度散光患者植入Toric IOL的多种术式，为临床实践提供可行参考；2）倡导通过辅助技术增强囊袋稳定性，提高手术效果；3）目前仍缺乏大型队列研究比较不同术式的优劣，未来需开展更严谨的研究以评估Toric IOL在囊袋损伤患者中的长期稳定性。
散光作为一种常见的屈光不正类型，其病理特征表现为角膜或晶状体表面曲率异常，导致入射光线无法在视网膜形成单一焦点，从而引发视物模糊。在白内障手术中，约86.6%白内障患者术前即存在角膜散光，约40.0%白内障患者的散光度数超过1.00 屈光度 (diopter, D)[1]，针对合并角膜散光的患者，植入散光矫正型人工晶状体 (Toric intraocular lens, Toric IOL) 可有效实现白内障清除与散光矫正的双重目标，减少术后散光，显著提升术后裸眼视力[2]。
目前IOL植入常依赖完整的囊袋结构来提供支撑平面，针对囊袋结构被破坏的患者，需要采用特殊手术方式。当前囊袋结构受损患者IOL植入与固定技术主要分为以下类型：前房型IOL植入术、IOL巩膜缝线固定术、IOL巩膜层间固定术或使用辅助性植入物[3]。上述术式通常需要结合患者眼部条件和不同类型IOL进行个性化选择。
既往的综述及队列研究已系统性探讨了IOL在囊袋结构受损患者中不同手术方式的优缺点[4]。针对合并高度散光的囊袋结构受损患者的Toric IOL植入的手术方式仍缺乏系统性总结。回顾性分析表明，在散光的白内障患者中，植入Toric IOL的患者满意度提高，同时使用眼镜的频率下降[5]。然而，Toric IOL偏离轴位30°会使得散光矫正效能消失，因此囊袋结构损伤患者的Toric IOL的植入和长期稳定性是值得研究的问题[6]。因此总结Toric IOL在囊袋受损患者中的手术技巧具有重要临床参考价值。通常囊袋受损患者的Toric IOL植入分为以下几种：虹膜固定型人工晶状体 (Iris-claw IOL) 植入、经巩膜缝线固定术 (transscleral suture fixation, TSF)、巩膜层间固定术 (intrascleral intraocular lens fixation) 及利用辅助性植入物协助固定。本文系统综述Toric IOL的固定策略，通过分析不同术式的技术特征与适应证，旨在为囊袋受损患者植入Toric IOL提供更多的临床经验及参考。
1 虹膜固定型人工晶状体
Iris-claw IOL的发展历程可以追溯到20世纪70年代[7]。1978年Worst等提出了Iris-claw IOL的概念，并在1980年开发了专门用于矫正无晶状体眼的Iris-claw IOL[8]。Iris-claw IOL不依赖于囊袋、睫状沟或巩膜等结构提供支撑，而是通过其特有的襻顶端缝隙形成“爪状”结构，将虹膜组织嵌于其中达到抓持固定效果。
在该晶体应用之初，主要是使用虹膜前固定法，即IOL经角膜切口进入前房后，利用enclavation针（一种带有弯弧及锐利针尖的眼科仪器）完成IOL爪结构与虹膜前表面的夹持，其Toric型号也应用广泛[9]。在一项短期随访研究中发现，在近视患者中的术前平均散光为(−1.82±0.96)D，在植入Toric IOL半年后复查结果为(−0.18±0.30)D [10]。 一项十年随访研究显示，对于植入Toric虹膜固定型IOL的患者，术后10年与术后1年相比，其柱镜度数变化为 (0.31±0.50)D (P=0.29)，具有长期稳定性[11]。多项队列研究一致表明，虹膜爪型IOL应用于囊袋缺失的无晶状体眼矫正治疗具有良好疗效，患者术后矫正视力显著提升[12-13]。虹膜爪型IOL的固定主要依赖于虹膜结构的完整性，因此其在矫正散光方面的效果可与有晶状体眼IOL植入术相类比。然而长期随访发现，使用虹膜前固定法的患者出现了角膜内皮损伤等情况，这限制了虹膜固定型IOL的使用[14-15]。于是临床医生尝试将虹膜固定型IOL固定于虹膜背面，可以有效降低角膜内皮细胞的损伤[16-17]。虹膜后植入法在有晶状体眼中的IOL植入的散光矫正效果良好[18-19]，同时其在囊袋结构受损患者中植入的长期稳定性和安全性也得到验证[20-22]。但目前仍然缺少关于Toric 型ACIOL在囊袋结构受损患者长期队列研究。然而，不论哪种植入法，均可能出现瞳孔变形、虹膜色素脱失、人工晶状体脱位或偏位、瞳孔阻滞性青光眼等并发症[23]。因此临床医生在选择该方法时需要综合考虑眼部情况。
2 经巩膜缝线固定术
1986年Masket提出TSF悬吊IOL，其核心原理是通过缝线将IOL襻部固定于睫状沟以实现光学面稳定。经过不断地改良，逐步发展为IOL悬吊的经典术式[24-25]。2007年，Borkenstein团队在1例曾进行穿透性角膜移植术合并无囊袋结构患者中植入Toric IOL，在术中导航辅助轴位校准下顺利完成了Toric IOL的巩膜缝线固定，实现了角膜散光从-7.50 D降至-1.25 D，尽管术后第1天发现轴位偏差10°，但在2年随访中未出现轴位再次偏倚，证实在囊袋结构受损情况下悬吊Toric IOL的可行性[26]。国内赵振全教授团队对13例悬吊了一片式Toric IOL的患者进行了回顾性分析。其研究团队通过术前精确测算和设计，使得悬吊的Toric IOL的散光轴位与术前标记保持一致。结果显示，术后最佳最小分辨角对数提高(术前为0.55±0.32，术后为0.45±0.34)；角膜散光得到有效矫正[术前散光为 (2.51±1.67)D；术后散光为(0.77±0.54)D]；人工晶状体平均旋转度为3.33°±1.37° (范围：1°~6°)[27]。其他研究者也在探索如何加强Toric IOL的稳定性。Arjmand等[28]设计了多点缝线固定法，对1例曾做过2次Toric IOL悬吊术后均出现轴位偏倚的患者进行多点缝合固定，达到稳定其轴位效果，术后随访中轴位发生变化。巩膜缝线缝合法通常将缝线固定于IOL襻上，然而缝线本身可能造成IOL襻结构损伤，进而引发其他并发症。而韩国的Eom 团队则创新性地提出了一种新型三点式光学部边缘穿刺巩膜层间固定术。在角膜缘后2.5 mm以120°间隔标记3点。30号针从穿刺口进入后房并穿刺IOL光学部边缘，将7-0聚丙烯缝线穿入针管，回抽针头带出缝线。接着，对缝线末端行高温烧灼形成凸缘；轻拉巩膜外缝线使凸缘嵌顿于IOL光学部表面后固定于巩膜，其术后平均散光为 (−0.25 ± 0.25)D；人工晶状体偏心的平均量为 (0.22 ± 0.05) mm。但是研究者也承认该方法需要进一步长期随访，并且该方法的学习成本不容忽视[29]。此外，对IOL光学部的穿刺操作本身即构成一种损害，其存在长期变性的风险。
虽然巩膜缝线固定术短期疗效显著，但长期随访研究显示，缝线相关并发症可能导致光学面倾斜风险增加，还可能出现迟发性IOL脱位[30-31]。研究者认为8-0不可吸收聚丙烯缝线可降低缝线相关并发症，拥有更广泛的应用场景[32]。
3 巩膜层间固定术
巩膜层间固定术 (intrascleral intraocular Iens fixation) 是囊袋结构损伤患者常用的IOL植入术之一，由Scharioth于2007年首次开展，该术式通过将IOL襻直接锚定于巩膜层间或巩膜隧道中，避免了巩膜缝线固定术中缝线相关并发症[33]。随后，技术得到进一步改良，例如通过烧灼IOL襻端形成凸缘作为固定装置，减少了用于固定的IOL襻导致的结膜损伤[34]，并通过多中心研究验证了术后IOL稳定性与视力改善效果[35-36]。
然而，该术式对IOL襻的设计有特殊要求，常用的多为三片式IOL。为此，近年来专为巩膜层间固定设计的Carlevale IOL应运而生并投入临床应用。其改良的襻结构显著提升了术中定位精度与术后稳定性。多中心回顾性研究显示，该IOL术后等效球镜度约为-0.3 D，且随访期间维持稳定[37-40]。Bamonte团队比较了植入Carlevale IOL与虹膜固定型IOL的患者，发现2组在术源性散光及术后屈光等效球镜度与术前目标偏差方面差异均无统计学意义[41]。Carlevale IOL系列同时推出了散光矫正型号，其轴位设计与 IOL 襻方位一致，这一特点使其在囊袋结构损伤患者中的应用具有可行性。然而，由于该晶体临床应用时间尚短，目前尚未有关于其Toric型的长期随访队列研究报道。此外，Carlevale IOL术后早期并发症(如前房积血)及晚期并发症(如襻暴露、断裂)已有报道，甚至出现了晶体钙化现象[42-43]。因此，长期的随访观察及更多的队列研究亟需进行以保证其适用性[44-45]。
4 辅助性植入物
虽然虹膜固定型IOL植入及IOL悬吊术已较为成熟，但对于晶状体不全脱位或人工晶状体-囊袋复合体脱位的患者而言，完全舍弃囊袋或取出脱位的复合体并非首选方案，重建稳定的囊袋结构是此类手术成功的关键。1991年，Hara等[46]学者首次提出囊袋张力环 (capsular tension ring, CTR) 的概念，该装置采用开放式可压缩的聚甲基丙烯酸甲酯材料制成，直径略大于囊袋，置入后可使囊袋扩张并重新均匀分布张力。随后Cionni和Osher对CTR进行改良，在传统CTR基础上增加前囊固定孔，通过巩膜缝合固定实现了囊袋结构的长期稳定和IOL居中性[47-48]。一项纳入1 631眼的荟萃分析证实，植入CTR能减小IOL约1.04°倾斜度及0.82°旋转度，有效提高了IOL在囊袋内的稳定性[49]，此特点使得其可以应用于Toric IOL植入。多项小队列研究进一步揭示，在植入Toric IOL同时放置CTR （平均旋转度：0.75°~1.85°），相较于仅放置Toric IOL（平均旋转度2.90°~4.02°），能显著降低术后Toric IOL旋转度，提升晶体稳定性[50-51]。Kandar[52]曾为1例角膜移植术后伴-5.50 D高度散光、因外伤导致晶状体半脱位的患者进行手术治疗，成功施行Toric IOL联合CTR植入，术后10个月随访显示：囊袋结构稳定，IOL居中，残余散光为−1.75 D，证实该组合为晶状体半脱位伴高度散光提供了可靠选择。
尽管CTR可有效提升术后稳定性，但对于晶状体半脱位患者的手术而言，如何固定半脱位的囊袋仍是研究重点。2006年，Nishimura团队[53]研发的临时性T型囊袋稳定装置显著降低了复杂晶状体半脱位患者的超声乳化难度。此后，Yaguchi等[54]学者进一步改进，开发出永久性T型植入装置，该T型钩永久固定在巩膜中，实现了更稳定、长久的囊袋复位效果。我国金海鹰教授团队在此技术基础上开发了植入性囊袋拉钩技术，成功应用于半脱位的人工晶状体-囊袋复合体重新复位病例[55]。其植入性囊袋拉钩可使用不同型号聚丙烯缝线通过热成型法制作而成，该技术具有操作简捷、手术时间短、创伤小等优势[56]。临床随访显示，所有患者最佳矫正视力均有改善，IOL居中性保持良好，且未出现钩端侵蚀暴露等并发症，目前应用于不同脱位程度的晶状体全脱位及人工晶状体-囊袋复合体脱位病例[56-57]。尽管目前缺少利用该方法对Toric IOL囊袋复合体复位的临床报道，但其设计理念在Toric IOL的稳定性维持方面展现出潜在应用前景。
5 结语
目前针对囊袋结构损伤合并高度散光患者的Toric IOL植入已经越来越多。从传统TSF到新兴的巩膜层间固定术，以及在前房辅助性植入物的协助下保存囊袋结构并完成晶状体脱位的IOL植入及人工晶状体-囊袋复合体的复位，技术的迭代显著提升了Toric IOL的长期稳定性。然而，现有技术仍面临诸多挑战：缝线材料的降解、IOL襻暴露或断裂的潜在风险、囊袋拉钩对囊袋的撕裂以及Toric IOL光学中心对齐的复杂性。同时，鉴于Toric IOL对轴位精确度的需要，存在比常规更复杂的操作，如何避免术源性损伤至关重要。
本综述主要回顾了当前文献中关于Toric IOL在囊袋损伤患者中报道的手术方法，在临床实践中，眼科医生需综合评估患者解剖条件、屈光需求及全身状况，优先选择创伤小、并发症可控的术式。合并高度散光的囊袋损伤患者植入Toric IOL的植入随着技术进步和社会的发展日益增多。对于不同技术在不同临床情况下的适用性，需要更多的研究来进一步证实。
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