文章亮点

1. 关键发现

• 本文通过比较新生血管眼病治疗患者的不同医保支付方式，研究分析不同医保身份的患者在普通门诊、普通住院、特定门诊等医保支付方式的优缺点及影响因素。从研究结果发现，特定门诊结算在医保患者个人负担、医保基金支出、医院运营成本等多方面更具备优势。

2. 已知与发现

• 既往国内外研究多关注于新生血管眼病治疗药物临床疗效观察、医保支付抗血管内皮生长因子(vascular endothelialgrowth factor, VEGF)药物的条件、价值医疗对患者负担费用影响等。本研究以价值医疗为导向，对于新生血管眼病治疗，根据不同诊疗模式和医保支付方式，有针对性地从患者、医院、医保等角度，研究分析疾病人群特征、医保身份、医保基金支出费用、患者个人支付费用等指标差异，探讨适合的医保支付方式。

3. 意义与改变

• 特定门诊医保支付方式是门诊共济保障机制的重要组成部分，其能有效缓解病情重、病程长等特殊重症参保人“看病贵”的实际问题。随着医保支付方式改革的深入推进，希望特定门诊医保支付方式能在更多地区或更多病种中得到推广和运用，为我国医疗保障体系的完善提供有力支撑。

 

        新生血管形成是多种眼病的病理基础和重要临床表现，其造成的渗漏、出血等是视力丧失的主要原因，是重要的致盲眼病^[1]。国内新生血管眼病单次治疗费用在4 534.66~5 558.51元，年总治疗费用在2万～4.7万元。昂贵的治疗费用加重患者的经济负担，并且直接影响医保基金的支出。

        医疗保险支付方式是控制医疗成本、保障医疗质量和规范医疗行为的重要手段^[2]，常见的有普通门诊、特定门诊（以下简称门特）、住院结算三种支付方式，不同支付方式对患者负担及医保基金支出等有不同影响。

        价值医疗的概念最早由美国哈佛大学商学院管理学教授迈克尔·波特(Michael Porter)提出^[3]，价值医疗提倡医院在治病救人的同时，充分考虑患者的医疗费用、治疗效果和需求，期望达到在一定医疗费用下实现治疗效果最优化或在既定的治疗效益下实现医疗费用最小化^[4]。本研究以价值医疗为导向，根据新生血管眼病治疗特性和费用，分析不同支付方式的差异，探讨最优支付方式和诊疗模式，让有限的医保基金发挥最大效能、患者付出费用更少、医院运营效率提升，最终达到医疗、医保和患者的医疗服务价值的最大化。

1. 资料与方法

1.1 医保支付方式介绍

        最常见的医保支付方式有普通门诊、特定门诊、住院结算等^[5]，不同地区医保支付政策存在一定差异。以广州地区为例，普通门诊结算设门诊统筹基金支付比例及最高支付限额，门诊患者报销比例较低，适用于短期、轻症治疗；住院结算报销比例高，但有起付线，需要完成入院检查，适合重症或手术治疗；特定门诊结算要求选定病种，实行病种限额/定额支付，无起付线，报销比例与住院相同，适用于长期、慢性病或特殊治疗，特定门诊在门诊治疗却享受住院的医保报销比例，能大大减轻长期用药和治疗的经济负担。另外，由于不同的省份、地区的经济发展水平不同，医保政策也存在较大差异，即使是同一种医保支付方式的报销比例、范围也没有统一的标准，特定门诊的病种覆盖范围也不同，如河北省截至2025年，新生血管眼病相关病种暂未纳入门诊特定病种目录，参保人无法享受相关特定门诊报销政策。

1.2 资料来源

        获取2024年1月—2025年6月在中山大学中山眼科中心进行新生血管眼病治疗的患者基本信息。本研究资料来源均符合以下条件：1)广州医保患者；2)单纯行新生血管眼病治疗；3)单次诊疗行单眼治疗；4)数据来源均符合“医保支付范围”。基于对本研究对象的临床观察，采用不同支付方式的患者，其治疗方案相同，在治疗效果上无差异。本研究已通过中山大学中山眼科中心医学伦理委员会批准(批件号：2025KYPJ177)，豁免患者知情同意。

1.3 研究方法

1.3.1 数据库建立

        本研究对疾病人群特征、医保类型等进行分类比较，分析不同医保支付方式下治疗总费用、医保支出费用、患者负担费用等指标的差异。运用Excel建立数据库。

1.3.2 统计学分析

        统计分析采用软件SPSS 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)。采用χ^２检验比较不同支付方式(住院和门诊)的患者的年龄、性别，以及医保类型的分布；采用描述性与差额分析方法对不同支付方式的医疗总费用、个人支付金额进行比较；采用 Shapiro-Wilk 检验医保支出金额分布的正态性，若数据符合正态分布，采用独立样本t检验进行两组间比较，并采用均数±标准差（Mean±SD）描述；若数据不符合正态分布，则采用Mann-Whitney U检验，采用中位数(Median)及四分位数间距(IQR)描述。检验水准α=0.05。

2. 结果

2.1 新生血管眼病患者基本情况

        本研究共纳入5 610例新生血管眼病患者，男3 063例，女2 547例，平均年龄为(60.2±15.4)岁。研究对象的年龄分组参考新生血管性年龄相关性黄斑变性关键临床试验中对于年龄亚组分析的常规划分标准，并符合流行病学疾病分布和老年医学的普遍认知^[6-7]。 普通门诊与特定门诊同属于门诊，因治疗流程、医疗服务供给的一致性，本研究在就诊模式上将二者合并为门诊。

        表1发现无论是性别还是年龄，住院和门诊患者数量比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示患者的就诊方式(住院或门诊)与性别、年龄这两个因素无关。而不同医保类型在住院/门诊的选择上差异有统计学意义(P<0.05)，表明职工医保和居民医保患者在住院结算和门诊/门特结算的分布上存在差异，职工医保患者可能认为报销比例相当的情况下，门诊治疗更方便所以更倾向于选择门诊治疗；居民医保患者可能由于门诊报销限制所以相对较多而更倾向于选择住院治疗，这种差异受医保报销待遇差异的影响。

项目	变量	住院		门诊		χ2	P
				n	占比/%			n	占比/%
性别	男	130	49.43	2 933	54.85	2.760	0.097
		女	133	50.57	2 414	45.15
年龄	≤50岁	75	28.52	1 246	23.30	0.6491	0.4204
		51~64岁	90	34.22	1 724	32.24
		65~79岁	77	29.28	1 925	36.00
		≥80岁	21	7.98	452	8.45
医保类型	职工医保	207	78.71	3 074	57.49	12.4577	<0.001
		居民医保	56	21.29	2 273	42.51

2.2 不同支付方式的费用差异

        对新生血管眼病治疗，本研究通过比较不同支付方式在不同医保类型、使用不同治疗药物时的费用，探讨其差异，研究时已剔除补充医疗保险等因素对数据分析的影响。常见的新生血管眼病治疗药物有雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普注射液三种^[8]，这些药物主要通过抑制异常血管生长改善视力，需定期多次进行眼内注射。在本研究数据收集期间上述3种药物均无价格调整记录。

    2.2.1 医疗总费用的差异

表2提示，以相同的支付方式为条件，不同医保类型患者的医疗总费用大致相当，主要是因为诊疗模式一致。在相同的医保类型下，普通门诊与特定门诊结算的费用差额约为69.28~359.26元(1%～7%)，观察结果表明其差异较小，主要是普通门诊和特定门诊同属于门诊，在治疗流程、医疗服务供给是相似的，因此医疗费用基本一致；而住院与门诊医疗总费用有较大差异，住院治疗的医疗总费用明显增加，增加约840.75~1 200.00元(16.25%～26.66%)，主要是由于住院需要完善入院检查，另有床位费、住院诊查费等导致费用增加。

医保类型	支付方式	阿柏西普	康柏西普	雷珠单抗
职工医保	门诊	5 463.03	4 815.83	5036.53
		门特	5 309.79	5 175.09	4923.77
		住院	6 663.03	6 015.83	6236.53
居民医保	门诊	5 448.18	4 790.06	4915.85
		门特	5 375.22	4 706.02	4846.57
		住院	6 575.22	5 906.02	6046.57

    2.2.2 医保基金支出的差异

        表3提示，职工医保患者特定门诊结算报销比例最高、住院结算次之，普通门诊结算最低。主要原因是普通门诊结算医保统筹支付比例低；住院虽然医保统筹支付比例高，但需要完善入院检查且要支付起付线，所以总体报销比例较门特结算低；特定门诊医保统筹支付比例与住院持平，但因没有起付线且无入院检查费用等，所以报销比例最高。

医保类型	结算方式	阿柏西普		康柏西普		雷珠单抗
				报销金额/元	报销比例/%	报销金额/元	报销比例/%	报销金额/元	报销比例/%
职工医保	门诊	3 403.71	62.30	3 004.06	62.38	3 140.35	62.35
		门特	4 115.54	77.51	3 976.83	76.85	3 905.04	79.31
		住院	4 190.64	62.89	3 912.35	65.03	3 875.03	62.13
居民医保	门诊	0	0	0	0	0	0
		门特	3 688.59	68.60	3 152.60	66.99	2 974.04	61.36
		住院	4 252.65	64.68	3 784.21	64.07	3 882.60	64.21

        康柏西普是治疗新生血管眼病最为常见的药物，能延长眼内半衰期，减少注射频率^[9]，是中国首个自主研发的新生血管眼病治疗药物，可为本土化治疗策略提供循证依据^[10-11]。因此，本研究在比较不同医保支付方式下患者和医保支出费用差异时，以眼内注射康柏西普为例。此外，由于广州居民医保在三级医院普通门诊报销比例为0，政策因素直接导致医保支出金额存在明显差异，因此本研究抽取患者的住院与特定门诊结算的医保支出费用进行差异性分析。

        通过数据分析并绘制箱线图，住院和特定门诊结算的医保支出金额均值分别为(4 595±702)元和(4 024±295)元，但住院数据的离散程度更大，见图1。通过 Shapiro-Wilk 检验对不同支付方式进行正态性检验，可知两组数据方差不齐且样本量差异大，并且均不服从正态分布，因此需采用Mann-Whitney U检验。

        从表4可知，门特患者样本量高于住院患者，主要受广州政策影响；住院患者的记账金额平均值、中位数高于门特患者，由于住院治疗的整体费用高于门诊治疗，与住院治疗需要更多的医疗资源、治疗时间、起付线等因素有关；住院结算的标准差(702.03元)明显大于门特结算(294.54元)，说明住院结算记账金额的波动性更大；住院结算的数据范围(图1)大于门特结算，主要反映了住院治疗的整体费用更高，不同住院患者检查或者治疗存在一定的差异，因此费用金额具有一定的分散性，而门特结算数据分布更为集中，变异程度较小。研究结果表明住院和特定门诊结算的医保支出费用存在差异有统计学意义(P < 0.05)，特定门诊的医保支出费用低于住院。

结算方式	n	均值	标准差	最小值	中位数	最大值
住院结算	76	4 595.27	702.03	3 678.14	4 322.57	5 947.90
门特结算	2062	4 024.02	294.54	3 592.58	3 960.66	5 058.33

        为保障患者医保待遇，减轻患者费用负担，医院倾向选择住院或特定门诊结算。但住院会增加治疗费用，延长等待时间；而特定门诊在门诊治疗，实施住院报销比例且不设起付线，明显提高诊治效率，在降低患者治疗负担的同时减少医保基金支出，推动医保基金高效规范使用。

    2.2.3 患者个人费用负担的差异

        根据医保政策，居民医保患者在普通门诊诊治不能享受医保待遇，导致患者在门诊注药的费用需要全部自费；此外，住院医保结算有起付线且需完善入院检查，常规术前检查费用约563.18~1 071.18元。上述情况均导致患者在住院和普通门诊结算时个人支出费用显著增加。而特定门诊结算，因无需付起付线费用且无入院检查费用，患者支付金额减少约14.47%～68.62%，明显降低患者费用负担(图2)，能够有效提高患者治疗的依从性。此外，特定门诊结算中居民医保患者个人支出比职工医保多，主要是因为职工医保报销比例比居民医保高。

3. 讨论

        门诊作为医疗服务的重要环节，其支付方式的改革尤为关键^[12]。单一的支付方式难以满足保障服务质量、控制医疗费用、提升医疗效率等多重需求^[13]。特定门诊医保支付方式是门诊共济保障机制的重要组成部分，遴选患病率高、病情重、病程长、易复发的病种纳入特定门诊，能很好缓解特殊重症参保人“看病贵”的实际问题^[14-15]。

3.1 医保患者个人负担

        研究结果提示，新生血管眼病患者门诊医疗费用较住院少，降幅约22%～25%；特定门诊与普通门诊总费用持平，但特定门诊报销比例高于普通门诊，个人支付金额减少14.47%～68.62%。特定门诊支付方式的核心在于通过设定固定的支付标准，对特定慢性病或复杂疾病的门诊治疗进行统一管理^[16]。这种方式不仅能够有效控制医保基金的支出，还能引导医疗机构合理配置资源，提高医疗服务效率^[17-19]；同时，特定门诊报销流程相对简化，患者无需多次往返医院办理手续，进而减轻患者的经济负担，提升就医体验^[20-21]。

3.2 医保基金支出

        研究结果发现，新生血管病治疗住院平均医保支出金额比特定门诊高出约14.2%。特定门诊因无需入院检查而有效降低医保基金的不必要支出，其通过设定固定的支付标准，避免因过度诊疗或不必要的检查而增加医保基金支出，进一步优化医保基金使用，有助于实现医保基金的可持续发展和医疗服务的高质量供给^[22]。

3.3 医院运营成本

        通过在门诊进行新生血管眼病治疗，可以缩短治疗周期，治疗等候时间缩短1~4 d，降幅达到25%～100%，所以特定门诊支付方式在降低医院运营成本方面也表现出显著优势。一方面，门诊治疗的平均成本低于住院治疗，医院可以通过门诊治疗更多患者，减少患者住院需求，提高工作效率；另一方面，特定门诊结算能减少住院配套费用，避免增加不必要的支出，从而提高医院整体运营效率^[23-24]。

        《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)提出，应根据门诊服务类型采取不同的支付方式，逐步向多元化、复合化模式发展。广州市2019年在全国范围内率先将新生血管眼病纳入特定门诊病种，让参保人的新生血管眼病治疗费用实现特定门诊医保支付，通过科学合理的政策设计和执行，有效提升参保人的医疗保障水平，缓解“看病贵”问题。

        随着医保支付方式改革的深入推进，希望特定门诊医保支付方式能在更多地区或更多病种中得到推广和运用，为我国医疗保障体系的完善提供有力支撑。

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