中心性浆液性脉络膜视网膜病变 (central serous chorioretinopathy，CSC)是临床上常见的疾病，近年来CSC合并脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)的病例时有报道，我们应用多模式影像技术诊断和随访CSC并发CNV患者1例，现报道如下。

1 临床资料

    患者，男，4 4岁，因体检发现左眼视力下降10 d就诊。既往体健，否认吸烟史和服药史，否认眼部激光治疗史。全身检查无阳性发现。眼部检查：最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)：OD 0.9，OS 0.3，眼前节检查正常，玻璃体腔清亮，眼底检查可见左眼黄斑区色素紊乱，中心凹反光消失，黄斑中心凹颞侧可见灰白色病灶(图1)。相干光层析成像术(optical coherence tomography，OCT)检查见左眼黄斑区中心凹下稍偏颞侧高反射病灶，伴少量视网膜下积液(图2)，炫彩OCT检查可见左眼黄斑区色彩紊乱和病灶区域略隆起(图3)，自发荧光检查发现右眼正常，左眼黄斑区不均匀的自发荧光改变(图4)。眼底荧光血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA)检查发现双眼后极部视网膜多灶性斑片状高荧光病灶，左眼黄斑中心凹偏颞侧在造影早期出现渗漏点，随造影时间的推移出现明显的渗漏，造影早期右眼视盘鼻下方见一渗漏点，随时间推移出现墨渍样渗漏(图4)。为进一步确定渗漏点的性质，我们对该患者进行了眼底相干光层析血管成像术(optical coherence tomography angiography，OCTA)检查，发现右眼正常，左眼浅层、深层毛细血管层面中心凹无血管区(foveal avascular zone，FAZ)颞侧和下方边缘不规则，无血管层面在与FFA渗漏点相对应位置可见新生血管结构(图5)。综合以上多模式影像检查结果，本病例诊断为双眼慢性CSC合并左眼CNV。获取患者知情同意后，予康柏西普注射液(成都康弘药业)0.05 mL左眼玻璃体腔内注射1次。拟对患者右眼进行激光治疗，但与患者沟通病情后，患者认为病情没有影响视力，要求以治疗左眼为主，右眼暂时观察，不做治疗。1个月后复诊，患者自觉左眼视力明显好转，左眼BCVA提升至0.8，眼底检查未见明显变化，OCT检查发现中心凹下偏颞侧高反射病灶缩小，视网膜下积液吸收(图2)。OCTA检查发现左眼浅层、深层毛细血管层面FAZ形状规则程度明显改善，无血管层面新生血管结构缩小(图2)。OCTA图像中CNV病灶采用手动分层，同时用机器自带的去除上方血管投影功能去除来自病灶的血管投影，应用Image J软件定量分析，主要参数包括治疗前后的中心凹旁表层
和深层视网膜血管密度、FAZ面积和CNV面积，测量数据见表1。分析结果显示抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗后患者左眼黄斑区表层和深层视网膜血管密度增加，FAZ面积扩大，CNV面积明显缩小。

2 讨论

    CSC大多为自限性疾病，预后良好，部分患者为慢性CSC，病程迁延不愈，造成永久性视力损伤。近年来，文献[1-3]报告CSC合并CNV的发病率在2.0%~15.6%，大部分CSC并发CNV病例为1型CNV，少数为2型CNV，CNV位置可位于中心凹下、旁中心凹和中心凹外。CSC并发CNV的危险因素包括：慢性CSC、女性性别、脉络膜高渗透性[1]、初始发病时BCVA差、高血压、双层征和眼底彩照上的RPE改变[3]。CSC-CNV的治疗方
法包括PDT、局灶光凝、抗VEGF治疗和联合治疗[1-3]。国内文献[4-6]报道多为普通激光或光动力学治疗(photodynamic therapy，PDT)治疗CSC后继发的CNV病例，陈青山等[7]报道CSC-CNV可转化为增厚型脉络膜新生血管病变(pachychoroid neovasculopathy，PNV)或息肉状脉络膜血管性病变(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)，其中36%的I型CNV合并CSC可转化为PCV；CSC，PNV和PCV具有一些共同特征，均可表现为黄斑区脉络
膜毛细血管扩张、高通透性、脉络膜增厚和浆液性色素上皮脱离(pigment epithelium detachment，PED)。
    本病例特点为中年男性，既往无激光治疗病史，通过多模式影像技术诊断为双眼慢性CSC合并左眼CNV，经过1次抗VEGF治疗后CNV病灶缩小，视力明显改善。本病例采用多模式影像技术检查，FFA检查显示患者双眼均存在渗漏点。因CSC患者FFA上可发现不同类型的渗漏点，FFA造影上有时难以鉴别CSC的渗漏点和CNV的渗漏病灶，在不具备ICGA造影条件时，往往难以发现CNV的存在。本例患者在OCTA上发现了FAZ不规则和新生血管结构，因此确诊CNV的存在。在治疗后随访中，通过OCTA和OCT观察到了解剖结构的改善。眼底彩照可以显示出黄斑区RPE层不均匀的色素改变，而炫彩眼底照相则显示了左眼黄斑区略微隆起的病灶，在治疗后可见黄斑区病灶隆起的高度下降。在本病例中，我们利用了多模式影像检查技术中不同技术的特点，总结如下：1 )FFA显示视网膜的渗漏病灶，且动态显示渗漏病灶随时间的变化，提示病灶处于活动期；2 )眼底彩照可以真实反映病灶的颜色和RPE的改变；3)OCT扫描可观察到病灶的层次、视网膜下液的变化和脉络膜的情况，OCTA可显示病灶区域是否存在新生血管结构，这种结构是在FFA中无法直接观察到的。同时通过Image J软件的帮助，可以在病情随访过程中对CNV病灶大小、FAZ和黄斑中心凹血管密度的变化进行定量分析；4 )炫彩照相可以显示病灶的大小和隆起程度。不同的影像检查可以从不同的侧面反映病变的范围、程度或性质，尤其是OCTA可以帮助鉴别FFA中难以确定性质的渗漏病灶，随访中也能直观地显示CNV对治疗的反应情况，我们认为多模式影像技术对CSC合并CNV病例的诊断和随访具有一定的优势，有助于做出准确诊断和随访观察。然而，本病例仅为个案分析，多模式影像诊断技术对CSC合并CNV病例的诊断价值及影像学特征需要将来在更多病例中进一步研究分析。

参考文献
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本文引用：吴敏, 闵洁, 杨文芝, 盛智超. 多模式影像技术诊断中心性浆液性脉络膜视网膜病变并发脉络膜新生血管1例[ J]. 眼科学报, 2020, 35(2): 130-136. doi: 10.3978/j.issn.1000-4432.2020.05.04
Cite this article as: WU Min, MIN Jie, YANG Wenzhi, SHENG Zhichao. Diagnosis of central serous chorioretinopathy complicated with choroidal neovascularization by multi-mode imaging technology: A case report[ J]. Yan Ke Xue Bao, 2020, 35(2): 130-136. doi: 10.3978/ j.issn.1000-4432.2020.05.04