2 讨论

    HIV/AIDS感染是一种以特异性免疫系统功能受损为主要特点的全身性疾病，可以导致多器官受累。此例患者合并肺结核、播散性隐球菌病、巨细胞病毒等多重感染，全身情况处于重度免疫功能缺陷状态，属于世界卫生组织分期IV期^[5]。
    CMVR是AIDS患者晚期常见的眼部机会性感染，可导致不同程度的视力下降、视野缺损、视物模糊等眼部病变^[6]。杜葵芳等^[7]将CMVR超广角眼底像分为经典型、颗粒型、霜样树枝状血管炎、视神经视网膜炎。CMVR经典型眼底表现为“番茄奶酪酱样”改变，沿血管分布的浓厚的白色视网膜渗出，其上有片状出血^[8]。非典型CMVR包含颗粒型，其表现为呈颗粒状分布的视网膜病变，病变边界清晰，可见白色片状或簇状视网膜坏死病灶，无或少许出血^[7]。国外有研究^[9]认为颗粒型CMVR是CMVR病灶进展过程中的初发期。此例患者CMV抗体阳性，具有典型的眼底及OCT图像特征表现，即可诊断患者左眼为经典型CMVR，右眼为颗粒型CMVR。

    眼结核以结核性葡萄膜炎最为常见，而脉络膜结核瘤是葡萄膜炎的一种类型^[10]。脉络膜结核菌的确诊为脉络膜活检找到结核杆菌，属有创治疗，此患者拒绝行眼部活检。此外，典型脉络膜结核瘤患者可伴有视力下降，前房炎性细胞以及角膜后沉着物，眼底表现为黄白色结节状隆起，直径多为2~6PD，隆起病灶表面视网膜血管迂曲，晚期可见灰白色斑块，周围有色素沉着^[11]，OCT可见与周围视网膜下液和深层炎性反应浸润有关的“接触征”^[12]。本例患者因CMVR导致视网膜全层坏死，瘢痕形成，OCT可见脉络膜高度隆起、基质增厚，内部密度不均匀回声，因此“接触征”并不明显。

    对于AIDS的患者，脉络膜结核瘤需要与其他感染性脉络膜病变相鉴别，包括隐球菌、弓形虫、卡式肺孢子虫病、梅毒螺旋体等，确诊只能通过脉络膜活检进行^[13]。隐球菌性脉络膜炎表现为眼底多发黄白色边界清楚的脉络膜病灶，常合

并有视乳头水肿及脑膜刺激征^[13-14]。眼弓形虫病典型眼底表现为伴有色素增殖的灰白色视网膜脉络膜病灶与较重的视网膜血管炎、脉络膜炎及玻璃体炎，常被称之为“雾中头灯”^[15]。卡氏肺孢子虫性脉络膜炎为多发性黄色边界清晰的斑片病灶，多无隆起生长倾向^[16]。梅毒性眼病患者有梅毒病史，在眼后节主要表现为脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎、视神经炎^[17]。该患者有HIV伴肺结核病史，在对患者进行抗结核治疗后，左眼视网膜病灶变化稳定，进一步根据其全身及眼部体征，故诊断为左眼脉络膜结核瘤伴CMVR。
    此患者在ART已1年余，CD4T细胞仍不足200个/μL，虽然血液HIV病毒载量为阴性，但仍表明患者抗病毒成功但存在免疫重建不全的情况^[18]。免疫重建不全的机制目前尚不明确，可能与胸腺输出减少、细胞水平因子紊乱(IL-7)、Th17与Treg细胞比例失衡以及免疫异常激活等相关^[19]。HIV/AIDS患者尤其是CD4值<200个/μL或合并多重机会性感染者的眼部表现常不典型，多为隐匿起病，无自觉症状，早期的眼底筛查排除眼内感染性疾病及尽早干预，是提高患者生存质量的关键。此病例通过眼部多模式影像学系统长期观察了HIV患者眼部CMVR合并脉络膜结核瘤感染的发生发展规律，可以帮助传染科医生根据全身及眼部情况，尽早确定免疫缺陷状态的严重程度以及预后，及时调整ART、抗CMV及抗结核治疗方案，协同诊治，在降低发病率和病死率的同时可有效降低眼部并发症的机率。

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