睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是一种常见的引起蒸发过强型干眼的病因，其症状为眼干、眼部表面灼烧和刺激感、视敏度波动及结膜充血等 [1-2]。 MGD 常表现为睑板腺腺体变窄、腺泡发生萎缩和过度角化、毛细血管扩张、充血。这些因素导致睑脂的流出减少，增加了细菌增殖的概率。细菌分泌的脂肪酶往往可以改变睑脂的化学组成，增加睑脂的熔点，造成睑脂的黏度增加。最终，睑板腺腺体不能分泌合适和/或足够的睑脂，造成泪膜的水液层挥发增加，进而导致干眼的症状和眼表炎症。目前MGD的治疗方法包括人工泪液治疗、热敷及按摩疏通、局部使用抗菌药物，糖皮质激素等，疗效均不理想。如何提高MGD治疗效果一直被临床医生所探寻。强脉冲光(intense pulsed light，IPL)是近年来十分受关注的治疗方法，研究[3]表明其可改善睑板腺的分泌功能，强光系统优化脉冲光技术(optimal pulsed technology，OPT)属于第6代IPL，能够输出均一形状的“方波”脉冲，具有更高的疗效及安全性。本文旨在对比OPT治疗方法与传统热敷治疗方法对MGD患者的眼表改善程度和疗效的差异。

1 对象与方法


1.1 对象

    本研究采用前瞻性研究方法，纳入2018年1 1月 至2019年5月在广州爱尔眼科医院眼表门诊诊断为MGD的患者32例(64只眼)，所有的患者基于TOFS DEWSII标准诊断为MGD。入选标准：1 ) 年 龄 >18 岁 ； 2 ) 患者有烧灼感、干涩感、眼红、视疲劳等症状超过2周 ；3 )睑缘或睑板腺开口异常；4 )睑板腺脂质性状评分≥1或分泌能力评分≥1；5)Fitzpatrick皮肤类型I~IV型。排除标准：1)眼睛或身体有急性炎症者；2)局部或系统性药物治疗；3)有眼的外伤、眼部畸形等；4)1个月内有眼部手术史；5 )糖尿病、免疫疾病和其他严重的全身性疾病；6)Fitzpatrick皮肤类型V~VI型；7 )怀孕或哺乳患者。本项目经广州爱尔眼科医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批编号：GZAIER2019IRB19)，患者治疗前均被告知并签署知情同意书。

1.2 方法


1.2.1 试验分组

    采用前瞻性随机研究方法。入选的患者随机分成试验组和对照组。每组16例，2个组间患者治疗前基线特征比较。

1.2.2 治疗方法

    试验组：采用 OPT 强脉冲激光 ( 以色列LUMENIS公司)治疗。作用于患者半脸(下眼睑从一侧耳屏到另一侧耳屏，每一遍10~12个光斑)，并沿上、下睑板腺的走行按摩，挤压睑板腺的分泌物，最后用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹在睑板腺开口处。每隔15 d做1次，3次为1个疗程。对照组：对患者局部使用小牛血去蛋白滴眼液进行治疗，每日3次，每天行双眼睑板腺按摩3次，于最后一次按摩结束，用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹在睑板腺开口处。对试验组患者治疗前、3次治疗结束后1周时进行随访，对照组选择相同时间点进行随访。

1.3 评价指标


1.3.1 眼表参数

    1)眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)评分：评价内容包含12项，分别对过去1周的眼表症状、视功能、环境因素进行评估。根据干眼症的严重程度症状，OSDI评分范围为0~100，无症状者得分为0分，最高为100分。
    2)泪膜脂质层评级：利用Keratograph 5M眼表综合分析仪获取，反映泪膜的脂质层改变。0级：脂质层无定形，颜色暗淡苍白；1级：脂质结构较模糊，色彩呈微灰；2级：脂质层结构清晰，色彩丰富；3级：脂质层结构高度清晰，色彩极为丰富。
    3)无创泪膜破裂时间(non-invasive Keratographtear break-up time，NIKBUT)：反映泪膜的稳态。利用Keratograph 5M眼表综合分析仪获取NIKBUT。低标准为<10 s，正常平均破裂时间为11~15 s，高标准为>15 s。
    4)泪河高度 (non-invasive tear meniscus height，NITMH)：反映泪液的分泌量。利用 Keratograph 5M眼表综合分析仪获取瞳孔中央正下方泪河参数。低泪河分为<0.2 mm，泪河正常为0.2~0.35 mm，高泪河≥0.35 mm。
    5)角膜荧光素染色 (cornea fluorescein staining，CFS)：将角膜分为4个象限。每一个象限按0~3分进行评分。0分：无点状染色；1分：染色不足一半；2分：大于一半染色；3分：全染色；4个象限的总分为0~12。

1.3.2 睑脂质量和睑板腺分泌能力

    1 )睑酯性状评分(meibum quality score，MQS)：0分为清亮、透明的液体睑酯；1分为混浊的液体睑板腺排出物；2分为混浊颗粒状液体睑板腺排出物；3分为浓稠如牙膏状睑板腺排出物。
    2 )睑板腺分泌能力评分(meibomian gland expressibility score，MGES)：选择睑板腺中央区的5条腺体，进行分泌物排出难易度的观察。0分为轻压眼睑，可见中央全部5条腺体均有分泌；1分为3~4条腺体有分泌物挤出；2分为1~2条腺体有分泌物挤出；3分为无睑板腺腺体分泌。

1.3.3 眼睑边缘形态改变

    毛细血管分布：眼睑边缘按4分制评分，0分为无眼睑缘或结膜轻度发红；1分为眼睑边缘结膜发红，无毛细血管扩张；2分为眼睑边缘结膜发红，毛细血管扩张穿过睑板腺孔，范围小于眼睑全长的一半；3分为眼睑边缘结膜发红，毛细血管扩张交叉，在眼睑的分布为一半或更多。

1.4 统计学处理

    采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。检测数据采用均数±标准差(x±s)表示。服从正态分布的数据，两组间比较采用配对t检验。对非正态分布的数据，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。对于率或构成比比较采用卡方检验。P<0.05(双侧)被认为差异有统计学意义。

2 结果


2.1 两组患者治疗前基线特征比较

    共纳入 3 2 例患者， 2 9 例完成试验， 3 例 失访，其中试验组1例，对照组2例。试验组男7例，女8例，年龄(51.33±10.26)岁；对照组男7例 ，女7例，年龄(52.67±8.31)岁。试验组和对照组患者的年龄、性别、眼部参数、睑板腺形态、睑脂分泌能力等基线特征比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 各组治疗前后主要评价的比较


2.2.1 各组治疗前后眼表参数的变化

    试验组和对照组治疗后患者的OSDI评分均较治疗前下降，脂质层分级均较治疗前提高，NIKBUT均较治疗前提高，NITMH均较治疗前无明显改善，CFS均较治疗前下降，差异均有统计学
意义(P<0.05)，试验组治疗后的OSDI评分低于对照组，脂质层分级及NIKBUT均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2.2 各组治疗前后睑板腺相关指标的变化

    治疗后，试验组MQS，MGES，睑缘毛细血管分布评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，对照组MGES较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；MQS、睑缘毛细血管分布评分较治疗前无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

3 讨论

    2017年，国际泪膜和眼表协会干眼疾病工作组第二次会议[4-6]对干眼进行了重新定义，指出MGD是导致蒸发过强型干眼的重要原因之一。目前，临床上对于MGD的针对性治疗还是有待研究的，通常的治疗模式包括患者的自行治疗或医生的引导治疗，包括人工泪液治疗、热敷和按摩疏通、局部抗生素减轻局部细菌、口服四环素类抗菌药减少促炎细胞因子水平、皮质类固醇或局部环孢霉素的使用等[7-9]。尽管治疗方式很多，但是往往仅能起到暂时的缓解作用，且效果不明显。本研究结果显示通过OPT治疗，MGD患 者的睑板腺功能得到了明显改善。经过OPT治 疗后，患者泪膜脂质等级明显增加，表明OPT促进了睑板腺腺体的睑脂流出。此外，这些改变似乎是一种累加过程，MGD患者经过3次OPT治疗，72%(试验组共3 2只眼，其中脂质等级改善的有2 3只 眼)接受治疗的眼睛在脂质等级方面有了显著改善，至少为一级。泪膜脂质层的改善最直观的影响是经治疗后患者的NIKBUT明显升高。BUT明显缩短是MGD的典型表现之一[10]。在本研究中，试验组的NIKBUT由(4.61±0.53) s增加到(6.92±0.39) s，这代表了一个十分有意义的临床改善，它反映了泪膜的稳定性提高。经过50 d的
OPT治疗，患者的自发干眼症状得到明显改善，这至少说明了患者泪膜脂质层的改进以及NIKBUT的延长可以改善患者的主观症状。这些结果与其他学者[11-12]的结果一致。此外，经过OPT治疗，患者的睑板腺形态、睑脂的质量和分泌能力得到了积极改善。睑脂的质和量的改善对于减少泪膜水液层的挥发，缓解干眼具有十分重要的意义。这种改善相对于传统的治疗方法显得更持久且效果更明显。治疗的过程中发现对于重度MGD患者，OPT对于MGD合并干眼的改善并不明显，这需要进一步研究。对照组的患者经过小牛血去蛋白滴眼液滴眼联合热敷治疗后，主观干眼症状，NIKBUT及CFS等得到改善，但是对MQS及毛细血管分布评分等方面并无明显效果。本研究显示：经过治疗后，试验组的OSDI评分，脂质层分级，NIKBUT，MQS及毛细血管分布评分的改善程度均优于对照组。但通过治疗，两组的泪河高度在治疗前后并未有显著差异，提示OPT及补充泪液的方法无法干预MGD患者的泪腺分泌能力。眼睑毛细血管扩张是MGD的常见特征，这些沿着眼睑边缘的小血管也增加了炎症介质的可能性，导致眼睑边缘或腺体内慢性炎症加重。OPT在缓解MGD患者的症状方面有着令人满意的效
果。OPT属于第六代IPL，能够输出均一形状的“方波”脉冲，更高效且安全性更高。580 nm波长可以通过强脉冲光释放出来，优先被血红蛋白中的载色体吸收，导致睑缘和相邻的结膜区域的异常的扩张毛细血管中的血液凝固，最终导致异常血管的闭合和减少血管化。眼睑边缘的毛细血管扩张缩小可造成局部炎症因子的释放减少，且眼睑边缘的不整齐和加厚也可能得到改善。MGD与炎症具有密不可分的关系，OPT通过消除睑板腺炎症可以治疗MGD，进而缓解MGD并发的蒸发过强型干眼。OPT治疗能使眼睑温度升高1~2 ℃，促使黏稠的睑脂液化，从而疏通堵塞的睑板腺[13]。此外，OPT治疗可以防止蠕形螨增殖，减少眼睑细菌负荷，从而减少睑脂凝固，消除另一种炎症来源。Arita等[14]研究发现：通过传统加温装置治疗MGD，眼睑皮肤温度可升高到34 ℃，但在设备移除后超过10 min，眼睑皮肤温度迅速下降，这影响了治疗的效果；强脉冲能提高较小目标皮肤
区域的血管温度至45~70 ℃，有利于眼睑脂质的排出及脂质质量的改善。在本项研究中，试验组经过3次OPT治疗后，睑缘部的形态发生了明显的变化，毛细血管发生了萎缩，其边缘所及的球结膜的充血程度也明显好转。此外，睑板腺的脂质性状也得到了改善。同时，腺脂的排除也变得容易，与既往研究结果[15-16]一致。OPT用于改善睑腺质量和分泌能力是有效的，这对于缓解MGD导致的蒸发过强型干眼具有十分重要的意义。本研究尽管取得了积极的成果，但仍有一定的局限性。因本研究对象规模较小，随访持续时间相对短，无法精确评估远期疗效；且并未对MGD不同等级的治疗效果进行细分，未来需进一步扩大样本量并对其长期效果进行评价。综上，OPT可以有效的改善MGD患者的睑板腺功能，提高泪膜的稳态并改善主观干眼症状。因此，对许多MGD患者而言，OPT是一种较优的治疗方法。

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本文引用：张赛赛, 晏艳霜, 唐细兰, 戴慧, 杜垚磊. 优化脉冲光技术治疗睑板腺功能障碍的疗效[ J]. 眼科学报, 2020, 35(2): 76-81.doi: 10.3978/j.issn.1000-4432.2020.04.06
Cite this article as: ZHANG Saisai, YAN Yanshuang, TANG Xilan, DAI Hui, DU Yaolei. Efficacy of optimal pulse technology in the treatment of meibomian gland dysfunction[ J]. Yan Ke Xue Bao, 2020, 35(2): 76-81.
doi: 10.3978/j.issn.1000-4432.2020.04.06