当眼球处于调节放松的状态时，外界距离 > 5 m 的光线平行进入眼内经眼球屈光系统折射后聚焦于视网膜之前的状态，称为近视[1]。一般根据等效球镜度数（spherical equivalent refraction，SER）分为低度近视（SER < −3.00 D）、中度近视（SER为−3.00~−6.00 D）和高度近视（SER > −6.00 D）[2]。近视被世界卫生组织在“2020行动纲要”中例为危害视力的主要疾病之一[3]，其中高度近视发病率较高，常合并视网膜、脉络膜疾病，危害最重，是眼底病领域的新挑战。现就近视与眼轴、视网膜、脉络膜的相关改变做一综述。

1 近视的流行病学

Holden 等[4]的研究表明 2000 至 2050 年全球高度近视的患病率将显著增加，在全球范围内，2000 年有 14.06 亿近视患者，1.63 亿高度近视患者。预计到 2050 年底将有 47.58 亿近视患者和 9.38 亿高度近视患者。近视在全球范围内分布是不均匀的，Pan 等[5]的研究数据显示如中国、新加坡等东亚人群相较西方人群更易患近视，且发病率较高。北京的一项针对年龄 ≥ 40 岁的 4409 例中国人的研究[6]表明：病理性近视成为造成视力损害或致盲的第二大疾病。

2 眼轴变化对近视的影响

眼轴（axial length，AL）是屈光不正的最大决定因素[4]。早在上世纪中叶，研究[7]发现在成人近视人群中眼轴呈双峰分布。第一峰值出现在眼轴长为 24 mm 的低视力患者中，而第二个峰值大约出现在眼轴长为 30 mm 的高度近视患者中。在没有其他使眼轴增长的因素下，眼轴每增加 1 mm，近视程度加深 200 ~ 250度[8]。眼轴长度在不同年龄呈现不同变化，眼轴在未成年时增长较快，满 20 岁之后，则停止增长，在老年时候会逐渐缩短[8]，老年人的眼轴比年轻人要短[9]。眼轴的标准值为 24.387 mm，临床上按 23.5 mm 的经验值计算[10]。根据不同的眼轴长度可分为短眼轴（< 22 mm）、正常眼轴（22~< 24.5 mm）、轻度长眼轴（24.5~27 mm）、中度长眼轴（> 27~28.4 mm）和重度长眼轴（> 28.4 mm）[11]。在近视眼中，眼轴越长，意味着近视程度越重。近视患者面临着屈光度及年龄的双重影响，随着年龄的增长，会对眼底造成不同的改变，从而对视功能造成不同的影响，相关研究[12]表明年龄为 30.78 岁、等效球镜 < −13.65 D、平均眼轴 < 29.87 mm 的状态下，能保持较好视功能。有些学者[13-14]也得出相似的结论，虽然眼轴增长，但年龄在 36 岁以下，视功能可保持较稳定，36 岁前应该更关注于矫正视功能，采取合适的方法防止眼轴进一步伸长及等效球镜度数增长。36 岁之后，应着手于寻找导致视功能下降的疾病[12]，定期行眼科检查，做到近视性眼底病变的早期发现及治疗。

后巩膜葡萄肿（posterior staphyloma）：伴随近视眼眼轴变长，巩膜伸展变薄，眼底后极部的巩膜以及脉络膜向外扩张膨出，并显露出葡萄膜的颜色而成蓝黑色，称为后巩膜葡萄肿，常出现在高度近视患者中。眼轴长度为 26.5~27.4 mm 者中达 1.4%，而轴长为 33.5~36.6 mm 者，高达 71.4%[15]。1997 年 Stiedl 和 Pruett 等[16]分级，仅有眼球扩张而球壁切面光滑，为 0 级，深度 ≤ 2 mm 为 1 级，深度 2~4 mm 为 2 级，深度 4~6 mm 为 3 级，深度 > 6 mm 为 4 级。1977 年 Curtin[15]分类：将后巩膜葡萄肿分为十型。I~V 为基本型，分别为后极性葡萄肿、黄斑型葡萄肿、视盘周围型葡萄肿、视盘鼻侧型葡萄肿和视盘下方型葡萄肿。IV~X 为复合型，为上述几种基本型葡萄肿的叠加。第 II 型至第 IX 型的进展可能增加高度近视眼黄斑区的机械张力，从而导致近视眼底病变，例如脉络膜视网膜萎缩、脉络膜新生血管、黄斑视网膜裂孔和黄斑裂孔[17]。目前常用治疗后巩膜葡萄肿的手术方式是巩膜加固术及胶原交联术。

3 近视与视网膜的改变

3.1 视网膜厚度及形状

近视会导致视网膜厚度变薄，在不同屈光程度中，视网膜厚度是有差异的：正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组视网膜厚度分别为（242.50±29.86），（238.46±23.85），（224.52±26.01），（211.91±23.07）μm[18]，在中度及高度近视患者中，视网膜厚度下降明显，变薄原因与近视程度的加深，眼轴增长，眼球扩大，血液供应减少，视网膜色素上皮细胞不规则排列，有核细胞的层数降低，感光细胞破坏加重，视网膜逐渐萎缩变薄有关，易出现诸如视网膜脱离等并发症。视网膜的形状在全球人群中分布不一，流行病学[19]显示东亚人的高度近视发病率比其他种族高，原因可能与视网膜的陡峭程度不同有关，东亚人比白种人的更陡峭，水平子午线的视网膜比垂直子午线更陡，垂直子午线无明显的种族差别，其中近视眼患者的视网膜比正常人的视网膜更陡峭，是否可根据视网膜的形态结构变化推测近视的发病趋势的这一问题需行进一步研究。

3.2 并发症

    3.2.1 视网膜脱离

Eibenberger 等[20]研究表示不同屈光状态下视网膜脱离的发病率不同，正视组、近视组及远视组的发病率分别为 31.4%，62.9%，5.7%，超过 50% 的视网膜脱离发生在近视患者中，在我国近视患者中视网膜脱离患病率为 30%[21]，一旦发生视网膜脱离，视功能将受损，术前光感受器细胞的不可逆损伤是导致视功能损失的主要原因[22]，椭圆体带及外界膜的完整性代表着光感受器细胞的结构完整性[23]，一旦这些结构有间断、不连续或者缺失，则提示视细胞有损伤性病变，光感受细胞的死亡时间很快，如孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）发生后的第 3 天为光感受器细胞凋亡和坏死的最高峰[24]。椭圆体带的损伤程度越大，对视功能的危害越大，Gharbiya 等[25] 发现：椭圆体带断裂长度 ≥ 200 μm 的患者行玻璃体切割手术后视力显著低于椭圆体带断裂长度 < 200 μm 的患者。RRD 大部分需要通过手术治疗，Eibenberger 等[20]报道近 7 年视网膜脱离的手术方式由巩膜扣带术转向以玻璃体切割术为主，对于年轻的患者，不伴有后玻璃体脱离等病变，以巩膜扣带术为主，对于两种手术方式，术后并发症无太大差异性。经视网膜复位术的治疗：国内可以达到 88%~100%，国外其解剖复位率可达 90% 及以上[26]。尽管视网膜脱离术后视网膜复位率较高，但视功能恢复情况不容乐观，部分患者可能出现永久性的视力损害[27]。王焕霞等[28]的研究表明视网膜脱离患者经过玻璃体切割手术及硅油充填术后半年内的患者眼轴会逐渐增长，高度近视组患者术前眼轴越长，越容易加重近视，可能由于术前眼轴越长的患者其自身的角巩膜组织结构、视网膜越薄弱，越易被手术操作影响。也有学者[29]认为硅油填充术后眼轴会增长，近视加重，可能与硅油在眼内长期对脱离的视网膜起顶压作用，对眼球形成的一定压力导致视网膜变薄、巩膜纤维拉伸有关。

    3.2.2 视网膜劈裂

高度近视眼伴后巩膜葡萄肿的患者，因为玻璃体、内界膜对于视网膜的牵引力，以及脉络膜的萎缩削弱了视网膜各层间的紧密性，使视网膜劈裂更易发生[30]。位于黄斑中心凹处的视网膜劈裂称为近视性黄斑劈裂，是导致视力损伤的主要原因，是病理性近视重要的并发症之一，伴随黄斑裂孔、视网膜脱离等严重并发症时可致盲。

4 近视与脉络膜的改变

4.1 脉络膜厚度

不同近视程度脉络膜厚度不同。正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组脉络膜厚度为（220.16±66.00），（252.39±79.56），（191.09±103.03），（121.83±92.54）μm，脉络膜的厚度并不是随着近视的增加而逐渐下降的，只在中高度近视组表现显著[18]，其中高度近视眼的眼轴长度对脉络膜厚度的影响最大。脉络膜不同位置的厚度不同，Flores-Moreno 等[31]的研究表明脉络膜厚度在颞侧最厚，其次为黄斑中心凹最厚，在靠近视盘的位置最薄。Flores-Moreno 等[31]的研究根据年龄及眼轴长度建立了一个预测脉络膜厚度计算公式：脉络膜厚度 = 947.514–1.795×年龄–25.166×眼轴长度。随着年龄的增长，不同研究对年龄和脉络膜厚度的关系有不同的报道，Margolis 等[32]的研究发现：每年正视的人群脉络膜厚度减少 1.56 μm；Fujiwara 等[33]的被报道高度近视每年减少 1.27 μm；Flores-Moreno 等[31]的研究发现高度近视患者每年减少 1.9 μm，而正视的人群每年减少 2.6 μm。不同眼轴的脉络膜厚度不同，研究[34] 报道：眼轴长度每增加 1 mm，黄斑区脉络膜厚度就会减少 17.528 μm。视盘旁和周边部的脉络膜厚度均有减少，可分别减少 14.76 μm 和 15.29 μm[35-36]。Harb 等[37]报道眼轴平均每增加 1 mm，中央凹脉络膜厚度下降 10~16 μm。等效球镜与脉络膜厚度关系报道，每增加 −1.00 D 的屈光度，Flores-Moreno 等[31]的报道脉络膜厚度减少 9.39 μm，Fujiwara 等[33] 的报道为脉络膜厚度减少 8.7 μm，胡红梅等[38]的研究表明脉络膜厚度约减少 20 μm，双眼等效球镜差为 1~2.5 D 及 < 2.5~5.0 D 的患者，屈光度差值与脉络膜厚度差值呈正相关，并且随着屈光参差加大，两者相关性越大。如魏文斌等[39]研究显示：脉络膜厚度与等效球镜并非为线性相关。当等效球镜 < −1.00 D，脉络膜厚度与等效球镜无显著相关；而当等效球镜 > −1.00 D 时，脉络膜厚度与等效球镜显著相关，可见不同屈光不正影响着脉络膜厚度的改变。一项研究[40]表明对比了黄斑中心凹、视网膜外下反射层、内节层和黄斑中心下脉络膜厚度发现只有黄斑中心凹下脉络膜厚度与视敏度有关。脉络膜是位于视网膜及巩膜之间、富含血管和色素的结构，其厚度可能与不同血管充盈状态和血管数量有关，屈光度、眼轴增长、年龄等相关因素能减少脉络膜内血管充盈程度及数量，从而降低血供，使脉络膜逐渐萎缩变薄，视功能逐步下降。高度近视患者的脉络膜厚度相较于其他近视组及正视组低，并且随着年龄增长，脉络膜厚度下降幅度较正视组小这证实高度近视患者的脉络膜功能和结构受损严重，血供已减少，甚至部分已丧失。

4.2 脉络膜新生血管

随着屈光度增加，脉络膜厚度逐渐下降，血管数量及充盈程度减少，血供减少，导致视网膜低氧，促使释放血管内皮生长因子，形成脉络膜新生血管。Moriyama 等[41]的研究发现尤其是在高度近视患眼中，后巩膜葡萄肿边界的新生血管会变得狭窄或消失，经 5 年的随访，发现这一现象只发生在新生血管中，其余的血管未发生改变，随眼球的扩大，脉络膜静脉引流面积也而扩大。脉络膜血管的改变会影响近视眼底病变发展和进展，长时间的随访是观察这一改变的必要因素。

近视的患病率逐年增长，尤其是在东亚国家的人群中发病率较高，这是一个不容忽视的健康问题。随着近视的形成和加重，可引起不同程度的视网膜和脉络膜的损害，严重者会出现视网膜劈裂、视网膜脱离，脉络膜萎缩、脉络膜新生血管等，对视功能造成严重影响。对于近视的预防、治疗及危害的控制仍是全世界人们难以攻克的问题，仍然需要更多的努力。