Changes of anterior chamber morphology in different pupil size of acute primary angel-closure glaucoma patients using Pentacam

前房浅、房角窄是急性闭角型青光眼（acute primary angel-closure glaucoma，APACG）显著解剖特征，监测 APACG 前房形态各参数变化，对青光眼诊治及发病机制研究均具有重要意义，目前对前房的量化主要采用超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）或前节光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT），只能获得某一横截面的结果，而不能获得三维的前房形态数据^[1]。Pentacam 三维眼前段分析仪是近年来开发的用于眼前节成像和测量分析的仪器，它能够提供前房结构的三维数据，具有非接触性、客观性、可重复性等优点^[2-3]。本研究采用 Pentacam 测量 APACG 患者瞳孔散大、瞳孔缩小、瞳孔正常时前房形态前房容积（anterior chamber volume，ACV）、中央前房深度（central anterior chamber depth，CACD）、周边前房深度（peripheral anterior chamber depth，PACD）、前房角角度（anterior chamber angle，ACA）的变化，旨在找出反映 APACG 患者瞳孔大小变化时前房形态敏感指标，研究毛果芸香碱眼液对 APACG 患者前房形态的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取 2016 年 3 月至 2018 年 3 月襄阳市第一人民医院眼科收住 APACG 首次发作患者，在予以全身（甘露醇注射液静脉滴注）及局部降眼压（噻吗洛尔、布林佐胺、毛果芸香碱滴眼液等）治疗后（4~7 d）眼压均恢复正常（10~21 mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa），先后停用毛果芸香碱滴眼液及其他降眼压药物 24 h 后，瞳孔直径及光反射恢复正常，眼压维持在正常范围。停药期间监测眼压 24 h 变化，嘱患者保持心态平稳，避免长时间在停留黑暗环境，一旦眼压超出正常范围，及时处理。

纳入标准：首次发作患者，即有典型急性闭角型青光眼急性发作症状，包括结膜睫状或混合性充血、角膜水肿、前房浅、瞳孔散大、眼压 >30 mmHg ；或伴随下述症状之一，头痛或眼痛、眼胀、恶心、呕吐；同时为保证检查结果的准确性，入选者均在频点高浓度葡萄糖眼液（50%）后角膜能短暂恢复透明。

排除标准：发作时频点高糖眼液角膜不能短暂恢复透明者；急性闭角型青光眼多次发作者，伴有明确的青光眼视神经和视野改变；药物保守治疗眼压难以控制；经上述降眼压药物治疗后瞳孔直径、光反射不能恢复者；青光眼多次发作者；并发晶体异常、葡萄膜炎、角膜炎等眼部疾病的患者；有角膜接触镜佩戴史、角膜浑浊、角膜手术史或其他角膜异常患者；既往有其他眼部手术、外伤、炎症等；局部或全身使用影响前房形态药物者；全身一般情况较差，如高血压，糖尿病，心、肾功能不全者。

所有纳入患者均告知试验方法、可能存在的风险及应对方案，以取得患者配合。所有患者签署知情同意书。本研究获得襄阳市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者分别在瞳孔散大 Time1（ 青光眼急性发作期，瞳孔直径R > 4 mm）、瞳孔缩小时 Time2（毛果芸香碱眼液点眼后，R < 2 mm）、瞳孔大小恢复正常时 Time0（停用毛果芸香碱眼液 24 h 后，2 mm ≤ R ≤ 4 mm），应用 Pentacam 系统定量评估 ACV ，CACD ，PACD ，ACA 变化。PACD 为距离角膜中央 4 mm 处测量值^[4]。分别采集上方（Superior）、鼻侧（Nasal）、下方（Inferior）、颞侧（Temporal）的 ACA 和 PCAD 。Pentacam 检查在相同暗室由同一熟练技师完成，测量 3 次取平均值。为排除角膜水肿对检测结果影响，应用高浓度葡萄糖眼液（50%）点眼使角膜恢复透明后完成 Time1 数据采集。为排除其他降眼压药物影响，将在停用其他降眼压药物 24 h 后进行 Time2 数据采集；同理 Time0 数据采集也在停用毛果芸香碱眼液 24 h ，使瞳孔光反射恢复正常后进行。

1.3 统计学处理

使用 SPSS 19.0 统计软件进行分析。采用独立样本t检验比较这些前房参数间的差异。P < 0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

共有 81 名患者纳入该项研究， 81 眼，男 20 ，女 61 ，年龄 51~79（平均58.3）岁，与 Time1 相比，Time2 ，Time0 眼压明显降低；Time2 与 Time0 间眼压差异无统计学意义。

比较 APACG 患者 Time1 ，Time2 ，Time0 前房形态各参数，发现与 ACV0 相比，ACV1 ，ACV2 均减小，而 ACV2 较 ACV1 增加（表 1 ）；CACD0 ，CACD1 ，CACD2 间差异无统计学意义（P > 0.01，表1 ）； 与 PACD0（上方、鼻侧、下方、颞侧）相比，PACD1 明显减小，PACD2 明显增加，PACD2 较 PACD1 显著增加，差异均具有统计学意义（P < 0.01，表 1）；与 ACA0 （上方、鼻侧、下方、颞侧）相比，ACA2 明显增加，ACA1 变化差异无统计学意义（P > 0.01）；ACA2 较 ACA1 有增加，但差异无统计学意义（P > 0.01，表 1）。

表 1  APACG患者在不同瞳孔状态下（Time1 ，Time2 ，Time0）前房形态各参数变化

Table 1 Comparison of anterior chamber values in different pupil size （Time1, Time2, Time0） of APACG patients

3 讨论

APACG患者前房形态改变主要在周边部，即周边虹膜的位置和形态，CACD 大小主要由晶体位置或形状决定，在 APACG 发作前后，CACD 无显著变化，而毛果芸香碱眼液的短期使用可能对 CACD 影响较小。因此 CACD1 ，CACD2 ，CACD0 间无显著差异。PACD 大小取决于周边虹膜/晶体位置^[5]。研究中 PACD1 ，PACD0 ，PACD2 间逐步递增变化，证实了毛果芸香碱眼液通过缩瞳改变周边虹膜形态，有加深周边前房作用^[6]。因此 PACD 在 Pentacam 检查中可准确反映 APACG 患者瞳孔改变时前房形态变化。ACA2 较 AVA0 明显增加，即毛果芸香碱可以增宽房角。ACA1 与 ACA2 ，ACA0 间差异统计学意义，原因可能与散瞳状态下 Pentacam 房角测量误差增大相关，Pentacam 系统测量的 ACA 是三维模型下的数字拟合值，非真实前房角角度^[7]。瞳孔散大状态下 Pentacam 测量的 ACA 值不能准确评估 APACG 患者前房形态变化。

 ACV 是 Pentacam 系统获得的区别于其它眼前段检测仪器的独特指标^[8]，其大小受虹膜形态、位置及晶体位置的共同影响^[8]，是一个反映前房形态改变的综合指标。本研究中 Time0 的前房形态各指标基本消除了使用药物的影响，因此与 APACG 发作前的前房状态基本一致。与发作前相比，APACG 急性发作时瞳孔阻滞加剧，周边虹膜膨隆明显， PACD 急剧减小，ACV 亦缩小，因此 ACV1 < ACV0 。但应用毛果芸香碱眼液缩瞳、改变周边虹膜形态的同时，又使晶体虹膜隔前移，引起前房容积减小^[9]，故 ACV2 < ACV0 。同时发现 ACV1 < ACV2 ，即瞳孔散大时前房容积较瞳孔缩小时更小，该结果与临床实践、相关研究结果并不一致^[10-11]。原因在于与 APACG 急性发作时的前房形态相比，毛果芸香碱滴眼液可使 PACD 明显增大，虽然有晶体虹膜隔前移，但前者变化起主导作用，故前房容积（ACV2）相较于发作期（ACV1）仍是增加的。ACV 在不同瞳孔状态下的变化提示：毛果芸香碱眼液只适用于 APACG 发作时眼压的短期控制，长期使用可能并不会对 APACG 治疗产生有利影响。

综上所述，PCAD ，ACV 是 Pentacam 系统评价 APACG 患者瞳孔大小变化时前房形态改变敏感指标；而 ACV 在应用毛果芸香碱前后的变化也证实其并不适合长期使用。