玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物治疗糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）可改善患者视力，减轻黄斑区水肿。光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）可观察黄斑区视网膜结构，量化糖尿病性黄斑缺血的程度。已有研究[1]应用 OCTA 来量化糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）患者在罹患 DME 的情况下黄斑中心凹无血管灌注区面积（foveal avascular zone，FAZ）及黄斑区血管密度的变化及其与视力的相关性。但罹患 DME 经抗 VEGF 治疗消退的 DR 患者与无 DME 的 DR 患者黄斑区缺血程度及与视力的相关性是否发生变化，目前并不明确。为进一步研究 DME 对 DR 患者黄斑缺血的影响，本研究对比观察 OCTA 对明确无 DME、曾经罹患 DME 但经抗 VEGF 治疗水肿消退的两组患眼的 FAZ、浅层毛细血管密度（superior vessel density，SVD）、深层毛细血管密度（deep vessel density，DVD）的测量差异，并选择中心凹视觉敏感度阈值（foveal threshold，FT）作为视功能评估指标，结合 OCTA 各参数，初步分析两组患眼黄斑缺血程度与视功能的相关性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将 2017 年 3~7 月上海市第十人民医院眼科检查确诊的 37 例（40 只患眼）无黄斑水肿DR患者（明确无 DME 组）及年龄、性别相匹配的曾经罹患过黄斑水肿但经抗VEGF治疗后水肿消退的 DR 患者（DME 经抗 VEGF 水肿消退组）纳入研究。其中明确无 DME 组 23 例 24 只眼中，男 11 例（11 只眼），女 12 例（13 只眼），年龄 39~71（59.21±9.26）岁；DME 经抗 VEGF 水肿消退组 14 例 16 只眼中，男 10 例（10 只眼），女 4 例（6 只眼），年龄 40~71（53.44±8.43）岁。无 DME 组纳入标准：1）患者均符合糖尿病性视网膜病变 DR 的诊断标准，且不存在 DME；2）除糖尿病外，无其他全身疾病；3）无手术史及眼部外伤史；4）除 DR 改变外无其他眼部疾病。DME 经抗 VEGF 水肿消退组纳入标准：1）患者均符合糖尿病性视网膜病变 DR 的诊断标准，且曾罹患 DME 但经抗 VEGF 治疗后水肿消退；2 ）除糖尿病外，无其他全身疾病；3 ）无手术史及眼部外伤史；4 ）除DR改变外无其他眼部疾病。排除标准：1）存在 DME 的 DR 患者；2）合并其他眼底疾病，如视网膜静脉阻塞、息肉状脉络膜血管样病变、老年性黄斑变性等；3）最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）< 0.1 及固视力差无法配合检查者；4）因不能理解配合仪器测量或屈光间质混浊造成图像信号强度评分（signal strength index，SSI）低于 50 分者；5）有严重影响眼部健康的全身系统性疾病，如高血压、甲亢等。本研究经同济大学附属第十人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

受检者均行裂隙灯显微镜、间接检眼镜、非接触眼压计、血压计、OCTA 检查及 FT 测量。FT 测量采用 Humphrey I I型视野分析仪（德国 Zeiss 公司），测量 3 次，取其平均值作为FT值。受检者在接受上述常规眼科检查后均行 OCTA（美国Optovue公司）检查，采用AngioVue Retina 模式扫描完成，黄斑区扫描范围选用 3 mm×3 mm，嘱患者注视机器内蓝色视标至少保持 3 s，依次完成横向和纵向扫描后获得视网膜脉络膜分层血流图像，每个区域扫描 2 次，保留清晰度最高的图片，选用视网膜中央无血管区、视网膜浅层和视网膜深层血流图像进行分析（图 1，图 2）。所有受检者的 OCTA 检查均由同一名熟练的眼科技师完成。

平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）= [收缩压（systolic blood pressure，SBP）+2×舒张压（diastolic blood pressure，DBP）]/3，眼灌注压（ocular perfusion pressure，OPP）= 2×MAP/3−眼压（intraocular pressure，IOP）。

1.3 统计学处理

应用 SPSS 22.0 统计软件进行分析。服从正态分布的数据以均数±标准差（x±s）表示。组间计量资料比较采用独立样本t检验，相关性分析采用Pearson相关性分析法。P <0.05为差异有统计学意义。 

2 结果

独立样本t检验结果显示：两组受检眼 FT，FAZ，SVD，DVD 相比，差异无统计学意义（均P > 0.05，表1）。

     相关性检验结果显示：两组受检眼之间 FT 与 SVD，DVD 相比，差异无统计学意义（均P > 0.05 ）；此外，明确无 DME 组中，FT 与 FAZ 之间呈中等程度负相关，差异有统计学意义（r = −0.554，P < 0.01）；而 DME 经抗 VEGF 水肿消退组中，FT 与 FAZ 比较，差异无统计学意义（P> 0.05 ；表 2，图 3）。



图 1 明确无 DME 组 OCTA 生成的黄斑区图像

Figure 1 Image of maculararea generated in the absence of OCTA of the DME group

（A）浅层毛细血管；（B）深层毛细血管；（C）黄斑中心凹无血 管灌注区。

（A） Superficial capillaries; （B） Deep capillaries; （C） Macular foveal avascular perfusion region.

图 2 DME 经抗 VEGF 水肿消退组 OCTA 生成的黄斑区图像

Figure 2 Image of maculararea generated by OCTA in the DME with anti-VEGF edema regression group

（A）浅层毛细血管；（B）深层毛细血管；（C）黄斑中心凹无血 管灌注区。

（A） Superficial capillaries; （B） Deep capillaries; （C） Macular foveal avascular perfusion area.

表 1 两组各指标测量值比较

Table 1 Comparison of measurements between two groups

    

表 2 两组 OCTA 各指标与 FT 的相关性

Table 2 Correlativity of OCTA indicators and FT between two groups


图 3 两组 FT 与 FAZ 的相关性分析

Figure 3 Correlation analysis OF FT and FAZ between two groups

3 讨论

DME 是糖尿病引起的黄斑中心凹一个视盘直径范围内的细胞外液积聚所致的视网膜增厚或硬性渗出沉积，可发生在 DR 的各个时期，是引起糖尿病患者中心视力下降的重要原因[2-4]。DME 的发病机制尚未明确，目前主要认为高血糖导致血管内皮细胞或视网膜内皮细胞功能丢失，血视网膜屏障功能障碍，从而继发 DME，其中氧化应激损伤、VEGF 及炎症因子发挥重要作用[5-8]。既往针对 DME 的检查主要依靠荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）[9]。然而新近出现的 OCTA 能够更清晰地显示视网膜深浅层血管及黄斑中心凹无血管区，且 OCTA 具有无创、方便、快捷、可重复等优点，现已被广泛地应用于眼底疾病的检查[10-11]。已有研究[12-14]证实：DME 患者玻璃体腔内 VEGF 浓度明显高于正常对照人群，VEGF 可通过与相应的受体结合从而发挥其生物活性。因此目前临床应用的抗 VEGF 药物通过阻断 VEGF 与其受体的结合可有效抑制 DME 的发生。有研究[15-16]采用 OCTA 量化 DME 患者与健康对照组视网膜微循环系统的变化，最终关于 DME 患眼黄斑区无血管灌注区大小、深浅层血管密度的结果不尽相同。但在无 DME 或 DME 经过抗 VEGF 治疗消退的 DR 患者黄斑区微循环是否发生变化及与视功能的相关性究竟如何，目前仍缺乏针对性的研究证实。因此，本研究逆向探讨 DME 经抗 VEGF 治疗消退患者，以进一步验证曾发生黄斑水肿对黄斑区微循环及视功能的影响，结果显示：两组受检眼 FT，FAZ，SVD，DVD 比较，差异均无统计学意义，说明黄斑水肿经抗 VEGF 治疗消退后，并没有进展性黄斑缺血及视功能损害的证据，初步证实玻璃体腔抗 VEGF 治疗 DME 可改善黄斑水肿，安全性佳好，这与以往研究[17-19]结果一致。但由于本研究样本量小，随访时间短，其长期疗效及安全性尚需要大样本、多中心的研究加以证实。

FT 是通过采用 Humphrey II 型视野分析仪获得的黄斑中心凹视觉敏感度阈值，显示值越高则灵敏度越高。Flaxel 等[20]研究报道：FT 与 BCVA 间具有高度相关性，不仅可作为量化评估视功能的可靠指标，还可作为 BCVA 的预测因子。近年来，已有研究[21-23]发现黄斑增厚性疾病、视网膜色素变性和青光眼患者的 FT 与 BCVA 同样保持良好的一致性。相较FT而言，BCVA 是基于红绿测试平衡点的主观结果，更依赖于验光师的经验和受试者的配合程度，FT 更能准确地提供黄斑区视功能改变程度，因此本研究选取 FT 而非 BCVA 作为反映黄斑区视功能的指标。但同时光敏感度阈值测量属于心理物理学方法，受被测试者情绪、心理状态、认知力及配合程度等影响。本研究结果显示：两组受检眼之间 FT 与 SVD，DVD 比较，差异均无统计学意义；而在明确无 DME 组中，FT 与 FAZ 密切负相关，DME 经抗 VEGF 水肿消退组中，FT 与 FAZ 不相关，导致这一结果的原因可能有：1 ）研究[15]发现 OCTA 自动分层可能存在偏差，尤其是当存在 DME 时可引起视网膜分层错误，且较多研究[24-27]表明：随 DR 病程进展，FAZ 的异常改变及其对视力的影响更为重要，推测两组患者视网膜深浅层血管密度测量值均与视功能不相关。2）既往研究[1,28-29]发现 DR 患者 FAZ 增大程度与视力丧失之间呈负相关，这与本研究结果一致。DME 经抗 VEGF 水肿消退组中 FT 与 FAZ 两者不相关，其原因可能为：1）导致 DR 患者视力下降的主要原因是黄斑水肿和光感受器状态特别是椭圆体带的破坏，部分 DME 患者因光感受器损害严重，即使经抗 VEGF 治疗水肿消退，视力及视功能也不提高[30-33]。2）既往研究[34-35]证实缺血性 DME 经 VEGF 治疗后有可能会加重黄斑缺血，视功能无提高。3）另有部分 DME 加重 DR 患者视力的损害，抗 VEGF 治疗又可改善其视力[34]。

     综上所述，本研究总结了黄斑水肿对 OCTA 黄斑区测量值影响及与视功能相关性，但由于样本量小，同时未将 DME 的类型和持续时间、血糖控制情况、抗 VEGF 次数和全身情况等可能对视网膜形态及功能有影响的因素考虑在内，因此有关黄斑水肿对 OCTA 黄斑区测量值的具体影响及与视功能的相关性仍待进一步研究，有关黄斑中心凹敏感度量化视功能的可靠性及可重复性也需继续探讨。