文章亮点
1. 关键发现
• 葡萄膜炎患者全身使用泼尼松初始剂量为1 mg/(kg·d)，成人每日最大口服剂量为60~80 mg，治疗1~2周后逐渐减量，预计用药时间超过3个月，属于糖皮质激素长程治疗。为预防糖皮质激素所致不良反应，患者需使用抗骨质疏松药、抗消化性溃疡药及电解质平衡调节药。对于某些患者还应加用免疫抑制剂如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环孢素和他克莫司，使用过程中应注意个体化调整剂量并监测不良反应。
2. 已知与发现
• 葡萄膜炎病因和类型复杂，易反复发作，治疗较为棘手。非感染性葡萄膜炎患者需使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物，且用药疗程较长，易出现一系列不良反应。医师和药师应注意监测患者用药后的不良反应，个体化调整治疗方案，保障患者用药安全。
3. 意义与改变
• 本研究对葡萄膜炎患者的用药现状进行调查和分析，通过查阅临床指南和文献，为临床合理用药提供以下参考意见：患者使用泼尼松的初始剂量及减量方案；抗骨质疏松药、抗消化性溃疡药及电解质平衡调节药的使用建议；免疫抑制剂的使用及不良反应监测建议等。
葡萄膜是眼球壁的中间层，位于巩膜和视网膜之间，由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成。三者相互连接，病变时易相互影响。葡萄膜发生炎症后，炎性产物可通过房水干扰晶状体和玻璃体的代谢，导致其浑浊。虹膜睫状体炎时，积聚在虹膜和晶状体表面的渗出物可形成粘连和机化，阻碍房水循环，导致继发性青光眼[1]。葡萄膜炎的病因包括感染因素、自身免疫因素、创伤及理化损伤、免疫遗传因素等[1-3]。葡萄膜炎按病因分为感染性和非感染性两类；按解剖部位分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎；此外，也可按临床和病理特征分类[4-7]。
葡萄膜炎多发于青壮年，常合并自身免疫性疾病，病因和类型复杂，且易反复发作，治疗较为棘手。感染性葡萄膜炎患者应给予相应的抗感染治疗；非感染性葡萄膜炎患者需使用糖皮质激素(glucocorticoid, GC)、免疫抑制剂、生物制剂等药物，但此类药物易引起严重不良反应[3-5]。本研究对郑州市第二人民医院葡萄膜炎患者的用药现状进行调查和分析，旨在为临床合理用药提供参考。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
从HIS系统调取郑州市第二人民医院2025年1月1日—12月31日期间就诊于神经眼科葡萄膜炎门诊的全部患者的药品处方信息，并筛选出仅诊断为“葡萄膜炎”的患者，排除合并2个及以上诊断的患者。本研究经郑州市第二人民医院医学伦理委员会批准(批件号：KY2026046)，豁免患者知情同意。
1.2 研究方法
记录处方中患者的就诊号、就诊时间、性别、年龄、诊断、处方医师、药品名称、药品规格、用法用量等信息进行汇总。采用Excel软件对数据进行整理分析，SPSS25.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，偏态分布计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(QL, QU)]表示，计数资料以n(%)表示。
2. 结果
2.1 葡萄膜炎患者的基本资料
本研究共筛选出葡萄膜炎患者1 417例次(若同一例患者在不同时间就诊，每次就诊记录为1例次)，其中男性667例次(47.07%)，女性750例次(52.93%)，女性略多于男性；患者年龄范围为5~91岁，平均年龄为(45.16±15.96)岁，其中36~50岁组患者最多，详见表1。
|
项目 |
例次 |
构成比(%) |
|
性别 |
|
|
|
男 |
667 |
47.07 |
|
女 |
750 |
52.93 |
|
年龄 |
|
|
|
≤18岁 |
86 |
6.07 |
|
19~35岁 |
302 |
21.31 |
|
36~50岁 |
460 |
32.46 |
|
51~65岁 |
430 |
30.35 |
|
>65岁 |
139 |
9.81 |
2.2 葡萄膜炎患者的用药情况
1 417例次患者中，处方共开具5 775条药品记录，涉及103种药品。每例次就诊开具的药品品种数为1~13种，平均为4 (2, 5)种，说明可用于治疗葡萄膜炎的药品种类较多，且多数患者需联合用药，具体数据见表2。葡萄膜炎患者使用频率最高的前20种药品包括泼尼松龙滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液、阿法骨化醇片、碳酸钙D3片(Ⅰ)、泼尼松片等，按药理作用或临床用途分为11类，给药途径包括口服、滴眼、球旁注射等，详见表3。
|
药品品种数 |
例次 |
构成比(%) |
|
1 |
269 |
18.98 |
|
2 |
193 |
13.62 |
|
3 |
151 |
10.66 |
|
4 |
216 |
15.24 |
|
5 |
254 |
17.93 |
|
6 |
137 |
9.67 |
|
7 |
78 |
5.50 |
|
8 |
48 |
3.39 |
|
9 |
31 |
2.19 |
|
10 |
23 |
1.62 |
|
11 |
12 |
0.85 |
|
12 |
1 |
0.07 |
|
13 |
4 |
0.28 |
|
合计 |
1417 |
100.00 |
|
药品名称 |
药理作用/临床用途分类 |
用药途径 |
用药记录数量/条 |
构成比(%) |
|
泼尼松龙滴眼液 |
糖皮质激素类 |
滴眼 |
519 |
8.99 |
|
复方托吡卡胺滴眼液 |
睫状肌麻痹剂(扩瞳剂) |
滴眼 |
515 |
8.92 |
|
普拉洛芬滴眼液 |
非甾体抗炎药 |
滴眼 |
465 |
8.05 |
|
阿法骨化醇片 |
抗骨质疏松药 |
口服 |
419 |
7.26 |
|
碳酸钙D3片(Ⅰ) |
抗骨质疏松药 |
口服 |
390 |
6.75 |
|
泼尼松片 |
糖皮质激素类 |
口服 |
387 |
6.70 |
|
奥美拉唑肠溶胶囊 |
抗消化性溃疡药 |
口服 |
381 |
6.60 |
|
六锐胶囊 |
中成药 |
口服 |
363 |
6.29 |
|
氯化钾缓释片 |
电解质平衡调节药 |
口服 |
334 |
5.78 |
|
重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶 |
角膜组织修复药 |
滴眼 |
313 |
5.42 |
|
吗替麦考酚酯胶囊 |
免疫抑制剂 |
口服 |
238 |
4.12 |
|
小牛血去蛋白提取物眼用凝胶 |
角膜组织修复药 |
滴眼 |
180 |
3.12 |
|
甲氨蝶呤片 |
免疫抑制剂 |
口服 |
133 |
2.30 |
|
利多卡因注射液 |
局部麻醉药 |
球旁注射、结膜下注射、球后注射、局部用药 |
131 |
2.27 |
|
阿仑膦酸钠片 |
抗骨质疏松药 |
口服 |
86 |
1.49 |
|
曲安奈德注射液 |
糖皮质激素类 |
球旁注射、球后注射、局部用药 |
85 |
1.47 |
|
环孢素软胶囊 |
免疫抑制剂 |
口服 |
50 |
0.87 |
|
地塞米松磷酸钠注射液 |
糖皮质激素类 |
结膜下注射 |
48 |
0.83 |
|
玻璃酸钠滴眼液 |
人工泪液(眼部润滑剂) |
滴眼 |
40 |
0.69 |
|
他克莫司胶囊 |
免疫抑制剂 |
口服 |
39 |
0.68 |
|
其他 |
— |
— |
659 |
11.41 |
|
合计 |
|
|
5775 |
100.00 |
3. 讨论
3.1 睫状肌麻痹剂和非甾体抗炎药的使用分析
患者一旦确诊葡萄膜炎，应立即应用睫状肌麻痹剂散大瞳孔，以解除睫状肌和瞳孔括约肌痉挛，减轻充血、水肿和疼痛等临床症状，同时预防虹膜后粘连或拉开新鲜形成的虹膜后粘连[1,3]。使用非甾体类抗炎药滴眼液可抑制前列腺素合成，减轻炎症反应，是治疗前葡萄膜炎的常用药物[3,6]。
3.2 糖皮质激素类药物的使用分析
3.2.1 局部使用
本研究中，该院葡萄膜炎患者使用频率较高的GC类药物包括泼尼松龙滴眼液、泼尼松片、曲安奈德注射液、地塞米松磷酸钠注射液。当炎症仅局限于前葡萄膜时，应选择GC滴眼剂，同时配合非甾体抗炎滴眼剂及扩瞳药共同治疗[1,6,8]。对于急性、严重的炎症反应，应选择作用较强的GC滴眼剂，如0.1%地塞米松、1%泼尼松龙，最初可每15~30 min点眼1次，然后改为每小时1次。对于中度炎症反应，应选择作用强度中等的GC滴眼剂，每天滴眼3~4次。对于轻度炎症反应，应选择作用强度弱的GC滴眼剂，每天1~3次[6]。该院葡萄膜炎患者使用频率最高的GC滴眼剂是泼尼松龙滴眼液，氟米龙滴眼液和氯替泼诺滴眼液也有使用记录，但使用频率极低，提示可能存在用药不合理的情况，建议医师根据患者炎症反应选择作用强度不同的GC滴眼剂。
对于严重的前葡萄膜炎伴有前房积脓、GC滴眼液治疗效果不佳或伴有角膜上皮损伤者，可考虑结膜下注射GC[6,8]。对于中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎，可行球后Tenon囊下注射GC[8]。已有文献推荐的注射药物为地塞米松2.5 mg或曲安奈德40 mg[6,8]。
3.2.2 全身使用
对于中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，尤其是双侧受累的患者，需口服GC。常选用泼尼松片；对于严重肝功能不全的患者，可选用泼尼松龙。泼尼松初始剂量为1 mg/(kg·d)，成人每日最大口服剂量为60~80 mg。治疗1~2周后逐渐减量，建议参考以下方案[9]：口服剂量>40 mg/d时，每1~2周减量10 mg/d；20 mg/d>口服剂量≤40 mg/d时，每1~2周减量5 mg/d；10 mg/d>口服剂量≤20 mg/d时，每1~2周减量2.5 mg/d；口服剂量≤10 mg/d时，每1~4周减量1~2.5 mg/d。成人维持治疗剂量一般≤10 mg/d；对于顽固性炎症，维持剂量常为15~20 mg/d，维持数月后再逐渐减量[8-9]。泼尼松减量过程中若炎症复发或加重，可恢复至较高剂量继续治疗1个月，待病情稳定后，再逐步减量至略高于炎症复发时的泼尼松剂量阈值[9]。
3.3 抗骨质疏松药、抗消化性溃疡药及电解质平衡调节药的使用分析
本研究发现，该院葡萄膜炎患者中有很高比例开具了抗骨质疏松药、抗消化性溃疡药及电解质平衡调节药。这些药品与葡萄膜炎本身无关，系为预防长期使用GC所致不良反应而使用。以体质量为60 kg的成年患者为例，若初始口服泼尼松60 mg/d并按上述方案减量，预计用药时间超过3个月，属于GC长程治疗[8]，可能诱发一系列不良反应。
GC诱导的骨质疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis, GIOP)是GC治疗最常见的不良反应，严重时可导致椎骨、髋部、肋骨等部位骨折，严重影响患者生活质量，GIOP重在早期预防和治疗[10-12]。对于预期使用GC超过3个月或服用泼尼松≥2.5 mg/d的患者，建议补充钙剂1 200 mg/d和维生素D 800 U/d[11-12]。
建议在患者开始GC治疗后的6个月内，尽早采用骨折风险评估工具(Fracture Risk Assessment Tool, FRAX)[10-12]进行评估；对于持续接受GC治疗的患者，应在12个月内进行一次骨折风险再评估[12]。评估为低骨折风险的患者参照上述剂量补充钙剂和维生素D；评估为中、高危骨折风险的患者，应在补充钙剂和维生素D的同时，加用双膦酸盐类药物[11-12]。此外，建议在患者服用GC期间，定期测定骨密度，进行骨质疏松相关的实验室检查和影像学检查，并记录患者是否有腰背疼痛、脊柱变形等骨质疏松相关症状[10]。因此，对于需长期口服GC的葡萄膜炎患者，开具阿法骨化醇片和碳酸钙D3片(Ⅰ)是合理的；但由于门诊病历资料中未记录是否对患者进行了骨折风险评估，故无法具体判定阿仑膦酸钠片使用的合理性。
长期服用泼尼松片可诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。2012年版《糖皮质激素临床应用指导原则》[8]提示：使用GC可酌情加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物。而2023年版[13]提示：大剂量[>1 mg/(kg·d)]使用GC时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药防治。《中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南(2022版)》[14]提示：大剂量使用GC(氢化可的松>250 mg/d)是发生应激性溃疡的高危因素，根据等效剂量换算关系，转换为泼尼松的剂量为>62.5 mg/d。《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》[15]指出：对于长期服用GC(泼尼松维持剂量2.5~15 mg/d)的患者，视胃黏膜损伤风险，必要时给予质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs)，相关的风险因素包括：年龄>65岁；既往有消化道溃疡或出血病史；联合使用抗血小板药物、NSAIDs、抗抑郁药；长期吸烟或饮酒等[15]。本研究结果显示，该院葡萄膜炎患者的泼尼松片和奥美拉唑肠溶胶囊使用率接近，PPIs使用普遍，存在一定的不合理情况。建议根据患者服用的泼尼松剂量及是否存在上述胃黏膜损伤风险因素，判定是否需要预防使用奥美拉唑肠溶胶囊。
低钾血症也是GC长期使用的不良反应之一，已有较多文献报道[16-18]。轻度低钾血症者无明显表现或仅表现为乏力，严重者可表现为呼吸肌麻痹或恶性心律失常等。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[8]提示，葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病需长期服用GC，应注意补钾，但并未给出具体的补钾方案。然而文献报道，大剂量使用GC后预防性补钾并不能降低患者发生低钾血症的概率[19]，因此不建议常规补钾，而应注意监测电解质水平。建议在患者血钾<3.5 mmol/L或出现下降趋势时启动补钾治疗，并根据血钾降低的轻、中、重程度选择口服或静脉补钾，补钾量取决于患者体内钾缺失量及临床症状[20]。
3.4 免疫抑制剂的使用分析
2000年美国制定了葡萄膜炎治疗指南，2005年葡萄膜炎标准化命名(Standardization of Uveitis Nomenclature, SUN)工作组对该指南进行了修订与完善[21-23]，其中提出节制激素疗法，即对于某些患者应加用免疫抑制剂，以减轻长期使用GC带来的不良反应。对于单独使用GC超过2周但无效或效果不佳的患者、需长期使用泼尼松或同类药物≥10 mg/d方能控制炎症的患者，以及口服泼尼松不耐受的患者，应加用免疫抑制剂[8-9,22-24]。该院常用的免疫抑制药物为吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)、甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)、环孢素(cyclosporine, CsA)和他克莫司(tacrolimus, TAC)，与文献推荐的品种一致[9,23-25]。国际眼科炎症学会的调查显示，大多数专家推荐首选的传统免疫抑制剂是MTX，首选的生物制剂是阿达木单抗[24]。文献推荐的MTX用法为每周1次，剂量范围为7.5~25 mg，常用剂量为15 mg；CsA用量为2~5 mg/(kg·d)，分2次服用；TAC常用剂量为2~3 mg/d；MMF常用剂量为1~1.5 g/d，分2次服用[5,9]。以上免疫抑制剂均需数周才能显效，因此治疗初期仍需联合GC，待2~8周后逐渐减少GC用量。使用免疫抑制剂时应个体化调整剂量，监测不良反应，必要时进行血药浓度监测。如使用MTX需监测血常规和肝功能；使用CsA或TAC应警惕肾毒性和高血压；使用MMF应注意胃肠道不良反应，并监测血常规[5,9]。
3.5 中成药的使用
中医将葡萄膜炎归为“瞳神紧小” “瞳神干缺” “云雾移睛”等范畴[26]。将传统方药与西医治疗方法结合，对葡萄膜炎进行辨证论治，可降低复发率、缩短病程。研究报道的中成药或方剂包括六锐胶囊、柴胡疏肝明目丸、柴莲解毒汤等[26-27]。
3.6 葡萄膜炎的治疗展望
近年来，生物制剂为非感染性葡萄膜炎的治疗提供了新的选择。其中，抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体(包括阿达木单抗、英夫利昔单抗)在非感染性葡萄膜炎治疗中具有良好的安全性和有效性，可作为二线免疫抑制治疗方案[28]。干扰素、白细胞介素、醋酸格拉替雷等免疫调节剂，以及中西医结合治疗、基因治疗等，有望成为未来葡萄膜炎治疗的新方向[3]。人工智能(artificial intelligence, AI)算法有助于疾病的鉴别诊断，有望为患者提供早期诊断和最佳治疗建议[29]。
3.7 本研究的局限性
本研究的局限性在于门诊患者就诊资料不齐全，无法连续对每一例患者的用药方案进行精准审核，只能从整体上了解葡萄膜炎患者的用药现状。本研究通过查阅文献资料，针对患者泼尼松的减量方案、不良反应监测等问题为临床提供参考。
4. 结论
本研究对某院葡萄膜炎患者的用药现状进行了调查和分析，其药物治疗方案与当前指南或文献推荐一致。葡萄膜炎病因复杂、疾病分类方法多，炎症易反复发作，患者使用药品种类较多，常需使用GC和/或免疫抑制剂，且用药疗程较长，易出现一系列不良反应。医师和药师应注意监测患者用药后的不良反应，个体化调整治疗方案，保障患者用药安全。
声明
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利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
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