文章亮点
1. 关键发现
• 明确术后首日视近斜视度数、外斜视观察量表(Look And Cover, then Ten seconds of Observation Scale for Exotropia, LACTOSE)评分(中、差等级)是间歇性外斜视(intermittent exotropia, IXT)术后复发的独立危险因素，且二者与复发风险呈正相关(OR>1)；手术可显著改善患者眼位、融合能力、远近立体视及调节功能。
2. 已知与发现
• 既往研究围绕 IXT 术后复发影响因素存在争议，如部分研究者认为手术年龄、术前斜视度与复发相关，另有研究者持相反结论。本研究通过单因素和多因素Logistic 回归分析，排除性别、手术年龄等无关因素，锁定术后首日视近斜视度、LACTOSE 评分中、差为复发独立危险因素。同时发现复发组一级同时视功能丧失率更高、同视机重合点外移更明显、远立体视功能丧失更多，进一步明确了复发相关核心特征。
• 此前研究对IXT手术疗效的评估多聚焦眼位改善，本研究发现手术不仅能显著降低视近及视远斜视度，还可提升主导眼与非主导眼调节幅度、单眼调节灵敏度，增加一级同时视功能患者比例，且离散性融合范围显著扩大，全面证实手术对双眼视功能的多维度改善作用。
3. 意义与改变
• 本研究结果可指导临床：术前重点评估患者 LACTOSE 评分，术后密切监测首日视近斜视度，为复发风险预判及干预提供参考；同时证实手术对双眼视功能的多维度改善作用，为 IXT 治疗策略优化及预后管理提供循证支持。
间歇性外斜视(intermittent exotropia, IXT)是学龄前儿童高发眼科疾病，发病率约为3.24%[1]，介于外隐斜与显性斜视之间，常表现为眼位间歇性外偏，正常状态下可通过融合机制维持双眼视功能，注意力分散或视觉负荷增加时易出现眼位偏斜，因早期症状隐匿，易导致诊断与治疗延误。若未及时干预，可能发展为恒定性斜视，影响双眼视功能，手术虽为关键手段但术后复发率高。现有研究对 IXT 术后复发影响因素结论分歧，复发机制未明。
因此，本研究旨在系统评估影响 IXT 术后复发的多类临床因素，分析其特征与机制；综合术前术后因素为临床提供预后判断依据，同时评估手术对眼位及视功能的改善作用，为 IXT 早期干预、治疗方案优化及个性化方案制定提供科学指导，从而降低复发率、改善患者生活质量。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
本研究通过哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会批准(批件号：YJSKY2023-443)，研究过程遵守《赫尔辛基宣言》，研究对象知情并签署同意书。选取2023年2月—2024年8月于哈尔滨医科大学附属第二医院眼科确诊并接受手术的 IXT 患者。纳入标准：确诊 IXT，排除其他斜视及弱视、屈光参差等眼部疾病，无斜视手术史及矫正训练史。排除标准：合并全身系统性疾病、资料不完整、术后失访及无手术意愿者。最终纳入 122 例。
疗效评价参照国外标准[2]，以末次随访交替棱镜遮盖法测得的第一眼位视远斜视度判定：外斜视>10 PD 为复发，内斜视>5 PD 为过矫，外斜视≤10 PD 且内斜视≤5 PD 为正位。
1.2 方法
1.2.1 一般人口学资料
记录患者性别、手术年龄、发病年龄、斜视持续时间、家族史、手术史、外伤史及全身基础疾病。
1.2.2 屈光状态
进行国际标准视力表、非接触式眼压、裂隙灯及眼底检查。>12岁者进行综合验光，计算等效球镜度数(spherical equivalent, SE)并检测最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)；≤12岁者加做睫状肌麻痹散瞳验光。用带孔卡片注视法判断主导眼。
1.2.3 主观控制力
采用2016年最新的外观与遮盖测试后10 s外斜视观察量表(Look And Cover, then Ten seconds of Observation Scale for Exotropia, LACTOSE)[3]，注视远目标10 s，按眼位表现及恢复情况评分(0~4分)，分级为好(0~1 分)、中(2~3分)、差(4分)，分数越低代表控制越好。
1.2.4 斜视度的检查
术前术后以三棱镜交替遮盖法测量视近(33 cm)、视远(6 m)斜视度(外斜取绝对值)，根据Burian分类法[4]分为基本型、分开过强型、集合不足型、假性分开过强型。
1.2.5 融合功能的检查
Worth 四点灯：暗室戴红绿片眼镜，近33 cm/远6 m观四点灯，正常见4灯，异常见2、3或5灯；
Bagolini 线状镜：明室/半暗室戴线状镜观灯光，正常为两线垂直交叉，仅见一线为单眼抑制。
1.2.6 近立体视功能的检查
正常照明下戴偏振光眼镜，40 cm 处用 Titmus 立体视检查图测试，分级为良好(≤63")、受损(63"~3 000")、无功能(>3 000")。
1.2.7 同视机三级功能的检查
一级同时视：同时视画片测自觉/他觉斜视角，仅见单图或无法操作记“无”，反之记“有”；
二级融合：融合画片测融合范围，调整集合分散旋钮使两臂等量集中或散开，记录画片不再重合时的最大限度。正常水平集合25°~30°、散开4°~6°；
三级立体视：立体视画片询问图像远近感，记录“有/无”。
1.2.8 调节与集合相关功能检查
调节幅度(accommodation amplitude, AMP)：综合验光仪矫正后，40 cm处渐加−0.25 D球镜至视标模糊，增加度数为AMP；调节反应(binocular cross-cylinder, BCC)：足矫后用±0.50 D交叉圆柱镜调至十字视标横竖等清，正常+0.25~+0.75 D；调节灵敏度(accommodative facility, AF)：戴足矫镜，40 cm处用±2.00 D翻转拍，计时1 min记录翻转周期数；集合近点(near point of convergence, NPC)：视标移近至复视/失注视，记录距离，正常5~10 cm；调节性聚散(accommodative convergence to accommodation ratio, AC/A)：同视机测插−3.00 D镜片前后斜视角，按(△2−△1)/3计算，正常3~5△/D。
1.2.9 眼球解剖相关检查
IOL Master(德国蔡司)测眼轴长度(axial length, AL)、角膜曲率(keratometry 1/2, K1/2)；术中测内直肌(medial rectus, MR)、外直肌(lateral rectus, LR)止端宽度及距角膜缘距离。
1.3 术后随访
术后1 d、1周、1个月、3个月记录斜视度、Titmus 近立体视；术后6个月、1年、1年半行完整眼科检查；若术后3个月内复发，行完整检查并记录。
1.4 统计学方法
本研究采用 R 4.3.0 软件分析数据。 Shapiro-Wilk 检验判断数据正态性：正态分布连续数据以 x̄±s 表示，两组比较用独立样本 t 检验；偏态分布以 M(Q1, Q3) 表示，用Mann-Whitney U检验；分类数据以 n(%)表示，组间比较用χ2检验、连续性校正χ2检验或 Fisher 确切概率法。单因素Logistic 回归筛选 IXT 术后复发危险因素，P<0.05因素纳入多因素Logistic 回归分析独立危险因素；手术前后差异用配对样本 t 检验及 Wilcoxon符号秩和检验。以双侧 P<0.05 为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 IXT 手术后复发与未复发患者的基线特征比较
本研究共纳入122例 IXT 患者，术后随访1 d至1年半，复发34例(27.87%)，未复发88例(72.13%)。
2.1.1 IXT 患者一般人口统计学资料
两组在性别、家族史、年龄、病程上差异无统计学意义；患者总体呈轻度近视，SE、BCVA，以及AL、K1、K2在两组间亦差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
|
评价项目 |
总体(n=122) |
复发(n=34) |
未复发(n=88) |
统计量 |
P值 |
|
性别[n(%)] |
|
|
|
χ2=0.09 |
0.771 |
|
男 |
62(50.82) |
18(52.94) |
44(50.00) |
|
|
|
女 |
60(49.18) |
16(47.06) |
44(50.00) |
|
|
|
家族史[n(%)] |
|
|
|
χ2=1.75 |
0.186 |
|
无 |
102(83.61) |
26(76.47) |
76(86.36) |
|
|
|
有 |
20(16.39) |
8(23.53) |
12(13.64) |
|
|
|
手术年龄/岁，M(Q1,Q3) |
11.50(8.00,17.50) |
11.80(7.00,20.00) |
11.20(7.80,17.00) |
Z=−0.09 |
0.928 |
|
发病年龄/岁，M(Q1,Q3) |
6.80(3.00,10.50) |
7.90(3.80,9.80) |
6.70(2.80,10.80) |
Z=−0.24 |
0.812 |
|
持续时间/年，M(Q1,Q3) |
3.80(1.80,7.80) |
3.90(1.90,9.20) |
4.00(1.28,7.80) |
Z=−0.41 |
0.685 |
|
SE/D,M(Q1,Q3) |
−1.30(−2.40,0) |
−1.75(−3.30,0) |
−1.10(−1.90,0) |
Z=−1.09 |
0.275 |
|
BCVA/D,M(Q1,Q3) |
1.00(1.00,1.00) |
1.00(1.00,1.00) |
1.00(1.00,1.00) |
Z=−0.11 |
0.915 |
|
AL/mm, x±s |
24.31±1.20 |
24.39±1.23 |
24.28±1.19 |
t=0.49 |
0.627 |
|
K1/D, x±s |
42.36±1.41 |
42.49±1.56 |
42.31±1.35 |
t=0.65 |
0.519 |
|
K2/D, x±s |
43.88±1.56 |
43.89±1.61 |
43.88±1.55 |
t=0.02 |
0.981 |
2.1.2 斜视相关指标
本研究中，复发组LACTOSE 评分等级差者占比高于未复发组，等级好者占比低于未复发组(P<0.001)。两组术前视近、视远斜视度比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后首日(postoperative day one, POD1)视近/远斜视度大于未复发组(P<0.001)。斜视类型和手术方式在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
|
评价项目 |
总体(n=122) |
复发(n=34) |
未复发(n=88) |
统计量 |
P值 |
|
LACTOSE[n(%)] |
|
|
|
χ²=32.04 |
<0.001 |
|
好 |
29(23.77) |
2(5.88) |
27(30.68) |
|
|
|
中 |
73(59.84) |
19(55.88) |
54(61.36) |
|
|
|
差 |
20(16.39) |
13(38.24) |
7(7.95) |
|
|
|
术前视近外斜视度/PD, M(Q1,Q3) |
78.00(38.00,88.00) |
79.00(50.50,89.00) |
58.00(39.00,89.00) |
Z=−1.47 |
0.145 |
|
术前视远外斜视度/PD, M(Q1,Q3) |
58.00(39.00,78.00) |
59.00(40.50,89.00) |
48.00(36.50,78.00) |
Z=−1.52 |
0.132 |
|
斜视类型[n(%)] |
|
|
|
χ²=0.03 |
0.903 |
|
基本型 |
96(78.69) |
27(79.41) |
69(78.41) |
|
|
|
集合不足型 |
26(21.31) |
7(20.59) |
19(21.59) |
|
|
|
术前 Titimus[n(%)] |
|
|
|
χ²=1.46 |
0.232 |
|
良好 |
49(40.16) |
14(41.18) |
35(39.77) |
|
|
|
受损 |
26(21.31) |
4(11.76) |
22(25.00) |
|
|
|
无功能 |
47(38.52) |
16(47.06) |
31(35.23) |
|
|
|
POD1 视近外斜视度/PD, M(Q1,Q3) |
5.50(4.00,10.00) |
10.00(5.00,15.00) |
5.00(2.25,10.00) |
Z=−4.31 |
<0.001 |
|
POD1 视远外斜视度/PD, M(Q1,Q3) |
5.00(0.00,10.00) |
10.00(4.25,15.00) |
5.00(0.00,8.00) |
Z=−4.22 |
<0.001 |
|
POD1Titimus [n(%)] |
|
|
|
χ²=1.35 |
0.502 |
|
良好 |
31(25.41) |
8(23.53) |
23(26.14) |
|
|
|
受损 |
47(38.52) |
11(32.35) |
36(40.91) |
|
|
|
无功能 |
44(36.07) |
15(44.12) |
29(32.95) |
|
|
|
术式 [n(%)] |
|
|
|
χ²=0.84 |
0.544 |
|
R&R |
90(73.77) |
27(79.41) |
63(71.59) |
|
|
|
其他 |
32(26.23) |
7(20.59) |
25(28.41) |
|
|
2.1.3 IXT 患者的调节及集合相关参数
本研究中，复发组一级同时视、二级融合功能丧失率高于未复发组(P=0.010)。复发组 AC/A 正常占比低于未复发组，调节超前者占比低于未复发组(P<0.05)；两组间AMP、AF、NPC等指标差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。
|
评价项目 |
总体(n=122) |
复发(n=34) |
未复发(n=88) |
统计量 |
P值 |
|
主导眼 AMP/D, x̄±s |
9.96±2.81 |
9.39±2.55 |
10.18±2.89 |
t=−1.40 |
0.163 |
|
非主导眼 AMP/D, x̄±s |
9.03±2.48 |
8.78±2.58 |
9.13±2.45 |
t=−0.70 |
0.482 |
|
双眼 AF/cpm, x̄±s |
9.61±2.17 |
9.97±2.18 |
9.47±2.16 |
t=1.15 |
0.250 |
|
主导眼 AF/cpm, x̄±s |
10.62±2.08 |
10.53±1.89 |
10.66±2.16 |
t=−0.31 |
0.759 |
|
非主导眼 AF/cpm, x̄±s |
9.80±2.18 |
9.63±1.98 |
9.87±2.26 |
t=−0.53 |
0.593 |
|
NPC/cm,M(Q1,Q3) |
5.80(6.00,7.80) |
6.80(5.80,7.80) |
5.80(4.80,7.80) |
Z=−0.77 |
0.404 |
|
线状镜[n(%)] |
|
|
|
χ2=1.13 |
0.291 |
|
正常 |
94(77.05) |
24(70.59) |
70(79.55) |
|
|
|
异常 |
28(22.95) |
10(29.41) |
18(20.45) |
|
|
|
Worth 四点[n(%)] |
|
|
|
χ2=0.67 |
0.412 |
|
正常 |
89(72.95) |
23(67.65) |
66(75.00) |
|
|
|
异常 |
33(27.05) |
11(32.35) |
22(25.00) |
|
|
|
Ⅰ同时视和Ⅱ融合[n(%)] |
|
|
|
χ2=6.62 |
0.010 |
|
无 |
56(45.90) |
22(64.71) |
34(38.64) |
|
|
|
有 |
66(54.10) |
12(35.29) |
54(61.36) |
|
|
|
Ⅲ立体视[n(%)] |
|
|
|
χ2=3.20 |
0.073 |
|
无 |
63(51.64) |
22(64.71) |
41(46.59) |
|
|
|
有 |
59(48.36) |
12(35.29) |
47(53.41) |
|
|
|
AC/A[n(%)] |
|
|
|
χ2=8.97 |
0.003 |
|
正常 |
33(27.05) |
3(8.82) |
30(34.09) |
|
|
|
异常 |
89(72.95) |
31(91.18) |
58(65.91) |
|
|
|
BCC[n(%)] |
|
|
|
χ2=0.22 |
0.640 |
|
正常+0.25~+0.75 |
27(22.13) |
8(23.53) |
19(21.59) |
|
|
|
异常 |
95(77.87) |
26(76.47) |
69(78.41) |
|
|
2.1.4 IXT 患者的肌肉相关参数
复发组与未复发组MR、LR止端宽度及距角膜缘距离差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。
|
评价项目 |
总体(n=122) |
复发(n=34) |
未复发(n=88) |
统计量 |
P值 |
|
LR 止端宽度/mm x̄±s |
7.41±1.27 |
7.53±0.89 |
7.36±1.39 |
t=0.66 |
0.513 |
|
MR 止端宽度/mm x̄±s |
8.52±1. 14 |
8.82±1.55 |
8.41±0.91 |
t=1.45 |
0.150 |
|
LR 距离角膜缘/mm x̄±s |
6.76±0.64 |
6.63±0.87 |
6.81±0.51 |
t=−1.18 |
0.242 |
|
MR 距离角膜缘/mm x̄±s |
6.34±0.93 |
6.46±1.57 |
6.30±0.49 |
t=0.59 |
0.555 |
2.2 IXT 术后复发影响因素的回归分析
单因素 Logistic 回归分析显示，LACTOSE 评分、一级同时视功能、术后首日视近/远斜视度与 IXT 术后复发相关(P<0.05)，其中 LACTOSE 评分差者复发风险最高，见表5。多因素Logistic 回归分析校正混杂因素后显示，仅术后首日视近斜视度、LACTOSE 评分中及差是 IXT 术后复发的独立危险因素，见表6。
|
评价项目 |
β |
SE |
Z |
P |
OR (95%CI) |
|
性别[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
男 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
女 |
−0. 12 |
0.40 |
−0.29 |
0.771 |
0.89 (0.40, 1.96) |
|
家族史[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
无 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
有 |
0.67 |
0.51 |
1.31 |
0.191 |
1.95 (0.72, 5.29) |
|
手术年龄/岁 |
0.01 |
0.02 |
0.61 |
0.543 |
1.01 (0.97, 1.05) |
|
发病年龄/岁 |
0.02 |
0.03 |
0.56 |
0.575 |
1.02 (0.96, 1.08) |
|
持续时间/年 |
0.01 |
0.03 |
0.27 |
0.786 |
1.01 (0.96, 1.06) |
|
主导眼 SE/D |
−0.07 |
0.09 |
−0.78 |
0.433 |
0.93 (0.78, 1. 11) |
|
非主导眼 SE/D |
−0.13 |
0.09 |
−1.45 |
0.148 |
0.88 (0.74, 1.05) |
|
ALR/mm |
0.08 |
0.17 |
0.49 |
0.624 |
1.09 (0.78, 1.51) |
|
ALL/mm |
0.13 |
0.17 |
0.77 |
0.442 |
1. 14 (0.82, 1.57) |
|
K1 OD/D |
0.01 |
0.13 |
0.08 |
0.933 |
1.01 (0.78, 1.31) |
|
K2 OD/D |
0.06 |
0.13 |
0.46 |
0.647 |
1.06 (0.83, 1.36) |
|
K1 OS/D |
0.09 |
0. 14 |
0.65 |
0.516 |
1. 10 (0.83, 1.46) |
|
K2 OS/D |
0.00 |
0.13 |
0.02 |
0.981 |
1.00 (0.78, 1.29) |
|
LACTOSE[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
中 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
好 |
−.56 |
0.78 |
−2.00 |
0.046 |
0.21 (1.03, 21.90) |
|
差 |
1.66 |
0.87 |
1.91 |
0.032 |
5.26 (0.97~ 28.42) |
|
术前视近外斜视度/PD |
0.01 |
0.01 |
1.53 |
0.126 |
1.01 (1.00, 1.03) |
|
术前视远外斜/PD |
0.01 |
0.01 |
1.40 |
0.160 |
1.01 (1.00, 1.03) |
|
斜视类型[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
基本型 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
集合不足型 |
−0.06 |
0.50 |
−0. 12 |
0.903 |
0.94 (0.36, 2.49) |
|
术前 Titmus[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
良好 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
受损 |
−0.79 |
0.63 |
−1.25 |
0.210 |
0.45 (0.13, 1.56) |
|
无功能 |
0.25 |
0.44 |
0.58 |
0.564 |
1.29 (0.54, 3.06) |
|
POD1 视近外斜视度/PD |
0.17 |
0.04 |
3.96 |
<0.001 |
1. 19 (1.09, 1.29) |
|
POD1 视远外斜视度/PD |
0.16 |
0.04 |
3.68 |
<0.001 |
1. 15 (1.06, 1.24) |
|
POD1 Titmus[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
良好 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
受损 |
−0.13 |
0.54 |
−0.24 |
0.809 |
0.88 (0.31, 2.51) |
|
无功能 |
0.40 |
0.52 |
0.76 |
0.445 |
1.49 (0.54, 4. 11) |
|
术式[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
R&R |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
其他 |
−16.72 |
1615.10 |
−0.01 |
0.992 |
0.00 (0.00, Inf) |
|
同时视[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
无 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
有 |
−1.07 |
0.42 |
−2.54 |
0.011 |
0.34 (0.15, 0.78) |
|
NPC/cm |
0.01 |
0. 12 |
0.06 |
0.949 |
1.01 (0.80, 1.27) |
|
线状镜 |
|
|
|
|
|
|
正常 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
异常 |
0.48 |
0.46 |
1.05 |
0.294 |
1.62 (0.66, 3.99) |
|
Worth 四点[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
正常 |
|
|
|
|
1.00 (Reference) |
|
异常 |
0.36 |
0.44 |
0.82 |
0.414 |
1.43 (0.60, 3.41) |
|
主导眼 AMP/D |
−0.11 |
0.08 |
−1.40 |
0.162 |
0.90 (0.77, 1.04) |
|
非主导眼 AMP/D |
−0.06 |
0.08 |
−0.71 |
0.479 |
0.94 (0.80, 1. 11) |
|
调节灵敏度 BAF/cpm |
0.11 |
0.09 |
1.15 |
0.249 |
1.11 (0.93, 1.34) |
|
主导眼 AF/cpm |
−0.03 |
0.10 |
−0.31 |
0.757 |
0.97 (0.80, 1. 17) |
|
非主导眼 AF/cpm |
−0.05 |
0.09 |
−0.54 |
0.590 |
0.95 (0.79, 1. 14) |
|
LR 肌宽/mm |
0.10 |
0.15 |
0.65 |
0.514 |
1.11 (0.82, 1.50) |
|
MR 肌宽/mm |
0.33 |
0.19 |
1.78 |
0.075 |
1.39 (0.97, 2.00) |
|
LR 距离/mm |
−0.54 |
0.37 |
−1.47 |
0.143 |
0.58 (0.28, 1.20) |
|
MR 距离/mm |
0.18 |
0.21 |
0.86 |
0.391 |
1. 19 (0.80, 1.79) |
|
评价项目 |
β |
SE |
Z |
P |
OR (95%CI) |
|
LACTOSE[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
中 |
|
|
|
|
1.00(Reference) |
|
好 |
1.80 |
0.87 |
2.12 |
0.033 |
6.06(1.12, 32.85) |
|
差 |
3.50 |
1.00 |
3.68 |
<0.001 |
36.94(4.85, 225.67) |
|
同时视[n(%)] |
|
|
|
|
|
|
无 |
|
|
|
|
1.00(Reference) |
|
有 |
−0.49 |
0.51 |
−0.96 |
0.337 |
0.61(0.23, 1.67) |
|
术后视近外斜视度/PD |
0.17 |
0.08 |
2.22 |
0.027 |
1.19(1.02, 1.38) |
|
术后视远外斜视度/PD |
0.07 |
0.07 |
0.92 |
0.359 |
1.07(0.93, 1.24) |
2.3 手术疗效分析
2.3.1 整体视功能改善
术后视近/远斜视度改善(P<0.001)。近立体视“无功能”占比下降，远立体视“有功能”占比上升(P<0.001)。主导眼/非主导眼AF提升(P<0.05)；一级同时视“有功能”占比上升，线状镜、Worth 四点灯检查正常率也上升(P<0.05)。见表7。
|
评价项目 |
手术前 |
手术后 |
P值 |
|
近斜视度/PD, (Q1, Q3) |
−80.00(−90.00,-40.00) |
−10.00(−15.00,-5.00) |
<0.001 |
|
远斜视度/PD, (Q1, Q3) |
−60.00(−80.00,-40.00) |
−10.00(−13.75,-5.00) |
<0.001 |
|
近立体视[n(%)] |
|
|
<0.001 |
|
良好 |
49(40.16) |
46(37.70) |
|
|
受损 |
26(21.31) |
48(39.34) |
|
|
无功能 |
47(38.52) |
28(22.95) |
|
|
远立体视[n(%)] |
|
|
<0.001 |
|
无 |
63(51.64) |
37(30.33) |
|
|
有 |
59(48.36) |
85(69.67) |
|
|
主导眼AMP/D x̄±s |
9.96±2.81 |
10.37±1.85 |
0.025 |
|
非主导眼AMP/D x̄±s |
9.03±2.48 |
9.40±1.92 |
0.007 |
|
双眼AF/cpm x̄±s |
9.61±2.17 |
9.82±1.71 |
0.327 |
|
主导眼AF/cpm x̄±s |
10.62±2.08 |
11.36±1.54 |
<0.001 |
|
非主导眼AF/cpm x̄±s |
9.80±2.18 |
10.24±1.45 |
0.004 |
|
同时视[n(%)] |
|
|
<0.001 |
|
无 |
56(45.90) |
29(23.77) |
|
|
有 |
66(54.10) |
93(76.23) |
|
|
线状镜[n(%)] |
|
|
0.028 |
|
正常 |
94(77.05%) |
115(94.26%) |
|
|
异常 |
28(22.95%) |
7(5.74%) |
|
|
Worth 4点灯[n(%)] |
|
|
0.011 |
|
正常 |
89(72.95%) |
110(90.16%) |
|
|
异常 |
33(27.05%) |
12(9.84%) |
|
|
NPC/cm, M (Q1, Q3) |
6.00(6.00,8.00) |
6.00(6.00,7.00) |
0.547 |
2.3.2 进一步对比手术前后患者调节和集合相关检查结果
66 例术前有一级同时视患者中，术后一级同时视重合点内移，融合范围扩大，即表现为离散性融合范围从恢复(P<0.05)，集合性融合的范围增加(P>0.05)；三级远立体视“有功能”占比上升(P>0.05)。详见表8。
|
评价项目 |
手术前 |
手术后 |
P值 |
|
Ⅰ同时视/(°), M (Q1, Q3) |
−8.80(−10.80,-6.80) |
−2.80(−4.80,-1.80) |
<0.001 |
|
Ⅱ离散性融合/(°), M (Q1, Q3) |
−6.80(−7.80,-4.80) |
−4.80(−5.80,-3.80) |
0.012 |
|
Ⅱ集合性融合/(°), M (Q1, Q3) |
12.30(9.80,17.55) |
15.80(11.80,18.45) |
0.105 |
|
Ⅲ立体视[n(%)] |
|
|
0.191 |
|
无 |
7(10.61) |
3(4.55) |
|
|
有 |
59(89.39) |
63(95.45) |
|
3. 讨论
IXT 作为青少年时期发病率最高的外斜视亚型，不仅影响身心健康与社会交往，还可能导致双眼视功能不可逆损害，是兼具治疗必要性与复发挑战的疾病[1]。Nusz等[5]对未手术 IXT 患者的20年随访显示，超半数患者斜视度数进行性增加，且伴立体视退化，说明 IXT 不可自行缓解。当前 IXT 手术疗效明确，但术后复发影响因素尚存争议[6-10]，这可能源于各研究对手术成功标准、随访时间及手术设计等的不同。本研究旨在深入分析潜在影响因素，并评估手术疗效，为临床优化治疗方案、预防术后复发提供科学指导。
3.1 探究 IXT 患者术后复发的影响因素
本研究术后1年半复发率为27.87%，现将核心影响因素分析如下。
3.1.1 IXT 手术患者的一般资料与屈光状态
本研究男女患者比例接近，16.39%患者有家族史，支持 IXT 多基因遗传倾向[11-12]，但未发现其与复发关联，提示遗传因素主要影响疾病易感性。本研究患者手术年龄≥4岁，发病高峰为6~12岁，此阶段为儿童双眼视功能发育的关键期[13]。但单因素分析显示手术年龄、发病年龄及病程均与复发无显著关联(与 Thorisdottir 等[9]一致)，而 Lim 等[14]认为发病年龄小者复发风险高，推测差异源于本研究年龄分布偏年轻化，未来需扩大样本量验证。
屈光状态上，患者以轻度近视为主，理论上，近视可能通过“近视-调节异常-眼位偏斜”的恶性循环加重眼位外偏[15]。但本研究未发现术前屈光不正与复发的显著关联，与 Lee 等[8]一致，推测与本研究所有患者术后均佩戴足矫眼镜，有效减轻了调节负担有关，这会抵消屈光状态的潜在影响。这一结论也得到 Kim 等[16]研究的支持，提示术后屈光矫正是预防复发的重要辅助措施。
3.1.2 斜视相关指标与主观控制力
Logistic回归分析显示，术后首日视近斜视度是复发独立危险因素，与 Kim 等[6]“术后早期眼位可预测复发”的结论一致，其病理机制可从“眼肌适应-神经调控”双层面解释：术后眼部肌肉和神经系统需要一定的时间来适应新的眼位，因此，如果术后第一天的眼位依然存在偏斜，这通常意味着眼位稳定性不足，从而增加了复发的风险。本研究以基本型 IXT和 R&R 术式为主，未发现斜视类型、术式与复发相关，与 Kim 等[17]一致。
主观控制力(LACTOSE 评分)是复发风险的核心预测因子：评分中、差者复发风险显著升高，与 Kim 等[18]结论一致。这不同于以斜视度数为标准的评估模式，强调患者主动控制能力对术后预后的影响。生理机制为：控制力差者即使短期眼位矫正，也难以抵御长期眼位外漂移的趋势；而控制力好者大脑视觉中枢对眼位的调控能力强，术后更易适应新的眼肌力量平衡。此前研究的评分系统易受家长主观判断影响[19-21]，本研究采用 2016 年 LACTOSE 评分，通过标准化观察流程减少误差，首次在多因素模型中明确其独立预测价值，为临床术前风险分层提供了可靠工具。
3.1.3 双眼视功能与眼外肌解剖
双眼视功能是术后眼位稳定的“神经功能基础”，本研究发现复发组一级同时视丧失率更高，提示同时视功能影响眼位稳定性。一级同时视是大脑整合双眼视觉信号的基础能力，术前丧失一级同时视，会因大脑长期缺乏该整合机制，术后难重建正常视觉反馈以支持眼位稳定与视功能恢复[21]。单因素分析显示同时视与复发相关，提示术前需联合评估眼位控制能力与同时视功能，精准预测复发风险。
调节与集合功能方面，复发组 AC/A 正常率低于未复发组。AC/A 异常反映调节-集合协调失衡，IXT 患者因眼位外偏致近距集合反应不足，依赖过度调节代偿使 AC/A 值降低[15]；而调节异常进一步削弱调节性聚散对眼位的稳定作用，形成恶性循环。虽 AMP、AF 等指标无组间差异，但 AC/A 与 BCC 异常提示术后视功能训练应重点改善调节-集合协调性，辅助维持眼位稳定。
眼外肌解剖参数是手术设计的“结构基础”，本研究测得 MR、LR 相关参数与既往研究[22]相近，但无组间差异，推测眼外肌收缩力不仅与宽度相关，更取决于肌纤维密度与神经支配强度，未来研究应纳入其厚度、弹性模量等功能参数，完善复发预测模型。
3.2 手术对 IXT 患者双眼视功能的改善作用
IXT手术的核心目标不仅是矫正眼位，更在于多维度修复受损的双眼视功能。目前，手术可显著改善眼位及远近立体视已成为领域内共识[23]，本研究结果亦与之相符，故此处不再展开详述，重点围绕本研究观察到的术后调节功能改善效应及其实践意义展开分析，以进一步明确手术对双眼视功能的综合价值。
本研究发现，手术可显著改善 IXT 患者的调节功能，术后AMP、AF都有所上升，改善效应的核心机制与解除调节 - 集合失衡相关：术前患者因眼位外偏，近距离视物时需通过 “过度调节” 代偿不足的集合反应，长期代偿导致睫状肌持续紧张，表现为 AMP 降低、AF 减慢[15]；手术矫正眼位后，双眼视轴对齐，近距离视物无需依赖过度调节维持集合，睫状肌紧张状态缓解，调节功能得以 “释放”。同时，术后一级同时视功能 “有功能” 占比上升，作为大脑整合双眼视觉信号的基础，一级同时视功能可帮助大脑更精准感知视物距离变化，进一步促进调节功能恢复[17]。
值得注意的是，调节功能的改善可以与融合功能修复双向促进：术后 Worth 四点灯、Bagolini 线状镜检查正常率显著提高，提示单眼抑制减轻、融合功能恢复；而融合功能的改善可减少视疲劳诱因，帮助患者更好地维持眼位稳定，从而为调节功能的持续优化提供条件，形成调节 - 融合 - 眼位的良性循环。这种功能的改善，即使在部分出现眼位复发的患者中仍有体现，说明手术对双眼视功能的修复具有重要价值，也为 IXT 术后综合管理提供了新方向：临床需重视术后调节功能评估与训练，通过针对性干预进一步巩固调节功能改善效果，为双眼视功能长期稳定与降低复发风险提供支持。
3.3 局限性和展望
本研究存在一定局限性。首先本研究为单中心回顾性设计，样本量有限，可能存在选择偏倚。另外，周期短，随访时间(最长1.5年)仍不足以反映长期复发情况。未来可开展多中心、大样本研究，通过延长随访时间、扩大样本量、优化随访策略以及设定统一的随访时间点，进而减少随访时间与失访影响，提高结果可靠性与普适性。
声明
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