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改良型囊袋张力环与睫状体接触导致反复高眼压一例

阅读量：10285
DOI：10.12419/j.issn. 1000-4432.2023.02.11
发布日期：2023-02-01
作者：
于新新 ,李军花 ,赵银莹 ,赵云娥
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关键词

改良型囊袋张力环
持续性高眼压
白内障
睫状突

摘要

临床上囊袋张力环(capsular tension ring,CTR)与睫状体接触导致的反复持续性高眼压较为少见，本文报告一例改良型CTR植入术后反复持续性高眼压的病例，行“巩膜悬吊线松解术”后高眼压状态有效缓解，考虑可能与巩膜固定缝线过紧，造成改良型CTR局部与睫状体相接触，刺激睫状体分泌过量房水有关。

全文

    改良型囊袋张力环(modified capsular tension ring,MCTR)在伴有晶状体不全脱位的白内障手术术中及术后发挥了重要作用，不仅可以稳定囊袋、保证晶状体的顺利吸除，而且为人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入后保持居中提供了支撑。但MCTR植入同样存在一定的并发症风险，如眼压升高、后囊膜混浊、缝线断裂等。引起眼压升高的原因有很多，如粘弹剂的残留、糖皮质激素的应用、前房炎症反应、玻璃体积血、前房出血等，上述因素常导致短暂性眼压升高。本文报告一例MCTR植入术后反复持续性高眼压的病例，供临床同道参考。

1 临床资料

    患者女性，62岁，因“双眼高度近视40年，戴镜视力下降10年”于2018年11月6日就诊于温州医科大学附属眼视光医院杭州院区。既往高度近视病史40年，否认外伤史。眼部检查：视力：右眼指数/眼前20 cm，-20.00/-3.00×10=0.05；左眼指数/眼前20 cm，-20.00=0.05；利用非接触喷气式眼压计(NCT, TX- 2 0 ,日本佳能)测量眼内压(intraocular pressure, IOP)：右眼 19.7 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，左眼 21.7 mmHg。双眼角膜透明，前房深，未见虹膜震颤及晶状体震颤，晶状体混浊C1N2P3，眼底视盘界清，色淡，C/D不清，视盘旁可见脉络膜萎缩弧，视网膜血管变细、走行僵直，视网膜平伏，后极部大片视网膜脉络膜萎缩灶，可透见白色巩膜，黄斑中心凹反光未见(图1)。辅助检查：IOL Master光学生物测量仪：右眼眼轴 31.83 mm，左眼眼轴 33.39 mm；B超：双眼玻璃体浑浊、后脱离，后巩膜葡萄肿；超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)：中央前房深度右眼3.10 mm，左眼3.60 mm，双眼虹膜形态极度后凹陷(图2)；房角镜检查：全周房角开放，小梁网色素Ⅰ级。诊断为双眼并发性白内障、双眼病理性近视。综合患者病史、裸眼和矫正视力、晶状体混浊以及眼底情况评估视力预后，接诊医生认为白内障手术不仅能改善屈光介质，还能降低近视度数，符合手术指征，结合患者意愿，予左眼白内障手术。
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图 1 左眼术前眼底照相
Figure 1 The preoperative fundus photography of left eye
左眼眼底视盘界清，色淡，C/D 不清，视盘旁可见脉络膜萎缩弧，视网膜血管变细、走行僵直，视网膜平伏，后极部大片视网膜脉络膜萎缩灶，可透见白色巩膜，黄斑中心凹反光未见。
Fundus ex amination revealed chor ioretinal atrophy surrounding the optic disc, stiff retinal blood vessels, large areas of lacquer cracks, and severe atrophic myopic maculopathy. The optic disc border and cup-to-disc ratio of both eyes were unclear due to peripapillary atrophy.

    由经验丰富的手术医生行左眼微切口白内障超声乳化吸除联合后房型IOL植入术。术中探查发现全周晶状体悬韧带极度松弛，以3号针头(1 mL 注射器针头)刺穿前囊膜口中央区后，小心地完成连续环形斯囊操作，水分离后分别于3点位、6点位和9点位植入虹膜拉钩固定前囊口，超声乳化吸除晶状体核和皮质，囊袋内植入单焦点一片式IOL(+0.00D, Aspira-aA, HumanOptics)和MCTR(Cionni Morcher®2L,德国 目尔艳，闭合直径11.0 mm，开放直径13.0 mm)，同时用10-0悬吊线将MCTR的两个固定钩缝合固定于7点位和1点位角膜缘外1.5 mm巩膜瓣下，悬吊时7点位出针点处的睫状体少量出血，给予粘弹剂压迫止血，术中无发生其他手术并发症，术毕见 IOL 居中、位正。术后给予局部 0.1% 氟米龙滴眼液抗炎，左氧氟沙星滴眼液预防感染等治疗。
    术后早期IOP波动于41.3～50.8 mmHg，考虑可能由少量后房出血、玻璃体积血导致(图3)，给予口服和血明目片、醋甲唑胺片、卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液止血及降眼压治疗后，玻璃体积血逐渐吸收。术后3周在局部降眼压药物控制下，IOP 波动于25.0～31.6mmHg。但术后第29天复查，左眼 IOP 30.2 mmHg，仍高于正常水平。UBM提示左眼颞侧可探及强回声光团局部与睫状突相贴，其他方位无此现象(图4)。房角镜检查：全周房角开放，小梁网色素Ⅰ级，未见虹膜周边前粘连。故考虑术后出现高眼压的原因可能是MCTR局部与睫状突接触，刺激睫状突导致房水分泌增加。遂于术后第30天，行“左眼巩膜悬吊线松解术”，术后第一天眼压即降至正常水平，随访5个月，视力0.1，-3.25/-1.00*90=0.30，眼压较稳定(16.4～19.7 mmHg)，由此证明对术后高眼压原因的判断正确。

2 讨论

    高度近视并发白内障患者常伴有悬韧带松弛[1]，部分患者会出现晶状体不全脱位，大大增加了白内障手术和 IOL 植入术的难度，远期囊袋内人工晶状体脱位也时有报道[2]。对于晶状体悬韧带广泛松弛或晶状体不全脱位的患者，传统治疗包括晶状体摘除术、前段玻璃体切除术、联合经巩膜缝线固定后房型 IOL 植入术、联合虹膜缝线固定 IOL 植入术等[3-5]。然而，这些方法不仅操作繁琐、复杂，且玻璃体视网膜并发症较多[6]。随着囊袋辅助器械如虹膜拉钩、囊袋张力环(capsular tension ring,CTR)、MCTR、囊袋张力带等的应用，晶状体不全脱位的手术治疗更加安全、微创和可控。
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图 2 左眼术前超声生物显微镜 (UBM) 图像
Figure 2 The preoperative UBM image of left eye
左眼中央前房深度 3.60 mm，虹膜形态极度后凹陷和反向瞳孔阻滞。
The depth of the central anterior chamber of the left eye is 3.60mm, extreme concave iris, and reverse pupillary block.

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图 3 眼部 B 超图像
Figure 3 Ultrasound image of the eye
B 超提示少量后房出血、玻璃体积血。
Ultrasound showed a small amount of posterior chamber hemorrhage and vitreous hemorrhage.

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图 4 左眼术后 UBM 图像。
Figure 4 The UBM in the left eye postoperative
颞侧可探及强回声光团局部与睫状突相贴 ( 图中红色箭头所示 )，其他象限没有此现象。
The UBM showed a local hyperechoic structure adherent to the ciliary process in the temporal direction in the left eye (the red arrow is shown in the figure), and other quadrants had no such phenomenon.

    CTR已经广泛用于轻中度悬韧带松弛或部分断裂的治疗，在超声乳化吸除和IOL植入术中稳定囊袋，使得手术过程更加简单和安全。然而，对于广泛悬韧带松弛患者，CTR无法提供稳定的囊袋支撑及IOL的居中性[7]。因此，1998年Cionni等[8]设计了MCTR，即在传统开环CTR的设计基础上，在环上加上1～2个固定钩，通过固定钩将其固定于巩膜上。MCTR可用于广泛悬韧带松弛或断裂的患者，可以有效地防止IOL的移位和偏心[9-10]。然而，Li等[11]进行的一项回顾性研究发现，植入 MCTR 同样存在一定的并发症风险，最常见的是后囊膜浑浊、IOP 升高和缝线断裂。
   本文报道了一例MCTR植入术后反复持续高眼压的患者，其可能原因如下：首先，既往研究发现白内障超声乳化吸除并IOL植入术联合/不联合MCTR植入术，术中前房内粘弹剂残留是导致眼压升高的原因之一，这种原因导致的眼压升高是短暂的，观察或使用局部抗青光眼药物(antiglaucoma medications,AGMs)可以降低眼压[12-13]。Buttanri等[8]评估了外伤性白内障伴悬韧带断裂患者植入Cionni-MCTR和后房型IOL的疗效，发现术后眼压短暂升高，局部用药后IOP可以降低且维持稳定。其次，局部滴用糖皮质激素可使约 30%～40% 的患者发生 IOP 升高[14-15]。部分高度近视患者对糖皮质激素更加敏感，增加了激素性高眼压的发生风险。然而，在本病例中，MCTR植入术后局部滴用的是0.1%氟米龙滴眼液，导致IOP升高的可能性很低。第三，有学者认为前房炎症也会引起IOP升高[16-17]。然而，本例患者术后仅有轻度的前房炎症反应，不足以引起持续性高眼压。第四，玻璃体腔出血和前房出血也可能引起眼压升高，本例患者术后第29天的B超提示，术后的玻璃体积血已基本吸收。
    总之，上述4种可能引起术后高眼压的原因，一般多发生在术后早期，随着炎症消退、出血吸收、糖皮质激素减量和局部AGMs的应用，IOP基本上可以恢复至正常水平。因此，上述因素并不是本病例IOP升高的原因。
    Bochmann等[18]报道了一系列CTR植入术后出现IOP升高的病例，UBM证实囊袋-CTR-IOL复合体使得周边虹膜前移导致继发性房角关闭，他们分析大直径CTR会使囊袋扩张，导致周边虹膜向前移位。此外，Lin等[19]报道了一例75岁患者，CTR植入术后出现无法控制的高眼压，主要原因为CTR接触睫状体，导致了睫状环阻滞性青光眼，此类青光眼的特点是睫状体肿胀、肥大、前旋，晶状体虹膜膈前移，将虹膜推向小梁网和角膜，引起前房变浅、房角关闭、眼压升高。本病例UBM检查未发现人工晶状体与瞳孔缘接触，且MCTR与睫状体的接触仅局限在一个象限，其他象限并没有观察到接触，前房较深、房角开放，可以排除睫状环阻滞的可能性。
    本病例中，MCTR植入术后患者出现不可控的持续性IOP升高，理论上MCTR是通过缝线固定于巩膜壁上的，较普通的CTR更加容易出现与睫状体的接触，实践中本病例的术后UBM证实MCTR局部与睫状突相贴，考虑可能是由于巩膜缝线过紧，导致了 MCTR 局部与睫状突接触，刺激睫状体，导致房水分泌过多，因此患者术后眼压一直偏高，遂行巩膜缝线松解术，术后IOP很快下降至正常且维持稳定，波动于16.4～19.7 mmHg。本病例提示了植入MCTR术后引起高眼压的重要且少见的原因，即巩膜缝合过紧引起MCTR和睫状体接触，刺激睫状突，导致房水过量分泌，从而引起术后持续性的高眼压。本病例首次报道了MCTR植入术后巩膜缝线过紧，是术后反复持续性高眼压的原因之一。
    综上所述，MCTR巩膜缝线固定术后患者若出现反复持续性高眼压，应考虑睫状体与MCTR接触，刺激睫状突，从而导致房水过量分泌的可能性，松解悬吊缝线可以有效缓解此类的高眼压状态。

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参考文献

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