返回

一种改良的简便的儿童晶状体不全脱位摘除技术(视频)

阅读量：8882
DOI：10.12419/j.issn. 1000-4432.2023.02.08
发布日期：2023-02-01
作者：
蒙昫昀 ,秦华莉 ,韦恒光 ,李霞
展开更多

关键词

晶状体不全脱位
晶状体摘除术
儿童

摘要

目的：探讨一种改良的简便的儿童晶状体不全脱位摘除技术的手术方法及临床效果。方法：对23例(40眼)晶状体不全脱位儿童采用改良手术方法进行脱位晶状体摘除，术中先做巩膜隧道切口，3个角膜缘穿刺口，经穿刺口放置前房维持器，在维持前房灌注下，截囊针撕囊，水分离后抽吸针头吸净晶状体内容物。撤去前房维持器，用撕囊镊和线镊将囊袋从主切口拖出。若有玻璃体脱出则行前部玻璃体切除术，然后行人工晶状体巩膜缝线固定术。术后中位随访39.0个月，观察其手术效果。结果：术后患儿平均裸眼视力为(0.44±0.22)LogMAR，平均最佳矫正视力为(0.20±0.16)LogMAR，较术前均显著提高(P<0.001)。所有患儿术中眼内压稳定，术中术后没有继发视网膜脱离、脉络膜上腔出血等眼底并发症的发生。结论：改良的儿童晶状体不全脱位摘除技术具有对玻璃体扰动少、手术时间较短、简便易学、对手术设备要求低的优点，值得临床推广。

全文

    晶状体不全脱位病因包括先天发育性、外伤性等。传统的脱位晶状体摘除方式，有晶状体囊外或囊内摘除术，但手术切口较大，玻璃体脱出较多，可继发视网膜脱离等眼底严重的并发症。随着眼科微创手术技术的发展，目前可用虹膜拉钩或囊袋拉钩辅助下超声乳化术，或是睫状体平坦部/角巩膜缘行晶状体切割术摘除不全脱位的晶状体，但也有最高达4%的视网膜脱离风险[1-2]。
    笔者团队从2010年5月至2021年9月对23例(40眼)晶状体不全脱位儿童采用改良手术方法行晶状体不全脱位摘除术，已取得较好的效果。现将该术式的操作及诊疗经验分享如下，供临床同道参考。

1 对象与方法

1.1 对象

    选取2010年5月至2021年9月在广西医科大学第一附属医院行晶状体不全脱位改良摘除术的23例患儿(41眼)临床资料。23例患儿中，男性14例，女性9例，年龄为(65.5±25.0)月，均由我院同一名白内障专业教授施行手术。术前患儿均诊断为先天性晶状体不全脱位，晶状体脱位范围均大于180°，排除有其他眼部并发症者。本研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。本研究经广西医科大学附属第一医院伦理委员会批准(No.2020.KY-E-171)，由于本研究为回顾性研究，因此未获患者书面知情同意。

1.2 方法

    先经巩膜隧道做上方主切口，切口距离角膜缘1.5 mm，切口长度根据计划植入IOL类型而定，折叠IOL切口长度约3.5 mm，悬吊型IOLCZ70BD则约8 mm，做好巩膜隧道口，但不进入前房。
    然后做角膜缘穿刺口3个，颞下方口放置前房维持器(图1)，另外2个辅助切口位于9~10点及2~3点位。经颞下方角膜缘穿刺口放置前房维持器，进行前房灌注(图2a)。 经9~10点角膜缘穿刺口进截囊针，在晶状体前囊作撕囊，稍远离赤道部，撕囊直径约2～4 mm(图2b)。
    水分离(图2c)时避免过度，以免晶体内容物进入到前房或玻璃体。
    在一次性无菌冲洗器(如图3，型号/规格为针管5 mL26G针头0.45 mm×16 mm)中吸入1 mL复方氯化钠注射液，在前房维持器维持眼内压的情况下，将冲洗器的抽吸针头经两个角膜缘辅助切口进入前房，在囊袋内尽量吸净全部晶状体内容物(图2d)。在前房维持器维持下，以双刃刀从主切口进入前房，然后以月形刀稍稍向两侧扩展主切口，约3～3.5 mm，撤出前房维持器，将适量粘弹剂注入前房，保护角膜内皮，但应避免注入过多粘弹剂，以免囊袋被推远离主切口。以撕囊镊及线镊配合将囊袋从主切口拖出，尽量避免扰动玻璃体。若囊袋撕碎则在粘弹剂下以玻璃体切割器切除囊膜(图2e、f )。若有玻璃体脱出，则经主切口进行前部玻璃体切除术。经辅助切口向眼内注入少许眼内灌注液，维持眼内压稳定，以10-0缝线缝合主切口1针。最后行人工晶状体巩膜缝线固定，于2、8点角膜缘后1~2 mm巩膜上做三角形巩膜瓣。悬吊缝线自8点巩膜瓣下穿入，2点巩膜瓣下穿出，剪断主切口10-0缝线，调位钩于主切口处引出悬吊线，断线后结扎人工晶状体襻，后将人工晶状体植入眼内并调整其位置居中。缝合结扎巩膜外悬吊线，断线后10-0 尼龙线缝合巩膜瓣及结膜。用10-0 尼龙线缝合主切口2-3针，致水密状态，结膜下注射地塞米松注射液约0.5ml，妥布霉素地塞米松眼膏包眼。
20230223144840_8178.png

图 1 前房维持器
Figure 1 Anterior chanber maintainer
前房维持器由外侧灌注接口、软性硅胶管和前房灌注口组成。外侧灌注接口可外连输液管，灌注瓶置于输液架上。
The anterior chamber maintenaner consists of an external perfusion port, a flexible silicone tube and an anterior chamber perfusion port. The external perfusion port can be connected to the infusion tube, which is connected to an infusion bottle placed in the infusion rack.

20230223144950_6411.png

图 2 一种改良的简便的儿童晶状体不全脱位摘除技术
Figure 2 A modified-simple technique of subluxated lens extraction in children
A 侧切口放置前房维持器；B 针尖在晶状体前囊膜表面穿刺并划开前囊；C 充分进行水分离；D 注射器缓慢抽吸晶状体皮质；E 去除前房维持器，前房内注入少量粘弹剂；F 撕囊镊与显微镊将晶状体囊膜从主切口拉出。
A Anterior chamber maintainer was placed in the lateral incision; B the surface of the anterior lens capsule was punctured and delineated by needle tip; C hydrodissection was performed adequately; D the lens cortex was slowly aspirated by syringe; E the anterior chamber maintainer was removed and a small amount of viscoelastic was injected into the anterior chamber; F the lens capsule membrane was pulled out of the eye through the main incision by capsulorhexis forceps and microforceps.
手术视频：http://journal.gzzoc.com/ykxb/Stage/ArticleShow.aspx?AID=1131

20230223145102_7139.png

图 3 一次性无菌冲洗器
Figure 3 Disposable sterile irrigator
由 26G 抽吸 ( 冲洗 ) 针头及 5 mL 针管组成，针头长 15mm，针管长 60 mm，一次性无菌冲洗器全长 120~170mm。
It consists of 26G suction (irrigation) needle and 5 mL syringe, the needle length is 15 mm, the syringe length is 60 mm, the whole length of disposable sterile irrigator is 120~170 mm.

1.3 统计学处

    使用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用 x±s 表示，非正态分布计量资料采用中位数 ( 范围 ) 来表示，患儿术前与术后裸眼及最佳矫正视力比较采用配对样本 t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视力

    术后中位随访时间39.0个月(范围：11~147个月)，患儿裸眼视力及最佳矫正视力均显著提高，其中裸眼视力从术前(1.22±0.38)LogMAR提升至术后 (0.44 ± 0.22)LogMAR( P< 0.001 , t=7.777)，平均最佳矫正视力(BCDVA)从术前(0.78±0.39)LogMAR提升至术后(0.20±0.16)LogMAR(P<0.001, t=7.379)。术后BCDVA<0.3有1眼，0.3≤BCDVA<0.5有3眼，0.5≤BCDVA有29眼，8眼因患儿年龄较小等原因未能配合行BCDVA检查。

2.2 并发症

    部分患儿术中未发现玻璃体逸出，或仅少量玻璃体条索脱出予前部玻璃体切除，所有患儿术中术后没有继发视网膜脱离、脉络膜上腔出血等眼底并发症的发生。

3 讨 论

    摘除脱位的晶状体是困难的，尤其是晶状体核硬、脱位范围广及玻璃体的前疝。摘除过程的并发症主要包括大的玻璃体扰动所致的玻璃体脱出，后续可能发生的视网膜脱离，眼内压波动过大所致的脉络膜渗漏，甚至爆发性脉络膜上腔出血[1]。
    传统的脱位晶状体摘除方式，有晶状体囊外或囊内摘除术，但传统手术切口较大，玻璃体脱出较多，可继发视网膜脱离等眼底严重的并发症。随着眼科微创手术技术的发展，目前脱位晶状体可用超声乳化术或晶状体切割术摘除。在对晶状体充分行水分离、水分层，游离晶状体核后，需以较高能量、低流量、低灌注、低负压的设置行超声乳化吸除皮质，较硬核可行劈核技术，软核可直接用I/A吸除，能尽量减少对晶状体悬韧带的压力[2]。也可在手术过程中使用虹膜拉钩、囊袋拉钩稳定囊袋后再行晶状体超声乳化吸除术[3-7]。但超声乳化的液流灌注及主切口的打开使玻璃体面临脱出的可能性加大，且使用虹膜拉钩或囊袋拉钩的手术技术较复杂，需要较高的手术技巧，手术时间也较长，若术中操作不当，可能造成囊袋撕裂，在晶状体脱位严重时也不适用。Chen等[7]在57例年龄小于8岁的马方综合征晶体不全脱位的患儿的110眼中行囊袋拉钩辅助下超声乳化术摘除晶状体并植入MCTR，术后随访3年，术后视力较好，但有58眼术后3-6个月预防性或因后发性白内障需行YAG激光后囊膜切开术，4眼因严重IOL偏心和/或囊袋收缩需行二次手术。
    若为晶状体脱位范围较大的软核患儿，可以在睫状体平坦部/角巩膜缘行晶状体切除联合前段玻璃体切除术。但晶状体切割术有视网膜脱离、眼内出血、医源性组织损伤的可能[1]。Sen等[1]在43例73眼年龄(11.2±4.2)岁的马方综合征先天性晶状体不全脱位患儿眼中行经角膜缘晶状体切除联合前段玻璃体切除术，因玻璃体切除术使玻璃体后脱离致3眼医源性视网膜破裂及1眼虹膜创伤，术后有3眼(4%)发生视网膜脱离。
    目前脱位晶状体摘除的手术技术较复杂，手术时间较长，术后有发生视网膜破裂、视网膜脱离、眼内出血等并发症可能，如何改进该手术是临床面临的实际问题。先天性晶状体不全脱位的患者有其特点，发病年龄大多为儿童、青少年，少数为青年人。这类患者为软核，而且术前无外伤史致玻璃体疝，故其手术条件优于外伤性晶状体不全脱位及老年患者。
    笔者的改良方法可以使目前摘除因先天发育所致不全脱位的晶状体变得相对简单，眼内压维持比较稳定，玻璃体内扰动少，玻璃体溢出的概率低，晶状体内容物脱入玻璃体腔的几率低。前房维持器提供了一个动态维持眼内压的可能，而其液流灌注快慢与术者手动抽吸晶体内容物的速度有关。而应用抽吸针头深入囊袋抽吸晶状体内容物是容易及便利的，而且可以基本将晶状体内容物控制在囊袋内，针头在囊袋内转动时针头的灵活性使晶状体移除很干净，也不会损伤临近的组织。
    本研究观察了23例40眼行改良晶状体不全脱位摘除术联合人工晶状体巩膜悬吊术的患儿，患儿术后视力有明显提升。所有患儿均无术中、术后玻璃体及视网膜严重并发症，因此该改良手术安全性较好。
    该技术的不足之处是需要3个角膜缘穿刺口，但接受手术的患儿并不是婴儿，故水化穿刺口即可解决问题。
    综上所述，改良的简便的儿童晶状体不全脱位摘除技术能简便、有效地摘除儿童不全脱位的晶状体，手术安全性好，对玻璃体扰动少，术中术后玻璃体及视网膜并发症少，且该改良手术具有手术时间较短、简便易学、对手术设备要求低的优点，值得临床推广。但是术中制作的角膜穿刺口较多，对于晶状体不全脱位程度较大的硬核患儿，仍需要其他手术方式进行补充。

开放获取声明

    本文适用于知识共享许可协议(Creative Commons)，允许第三方用户按照署名(BY)-非商业性使用(NC)-禁止演绎(ND)(CCBY-NC-ND)的方式共享，即允许第三方对本刊发表的文章进行复制、发行、展览、表演、放映、广播或通过信息网络向公众传播，但在这些过程中必须保留作者署名、仅限于非商业性目的、不得进行演绎创作。详情请访问：https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/。

基金

1、国家自然科学基金委员会项目 (81360144)；广西自然科学基金委员会项目(2017GXNSFAA198250)；广西壮族自治区卫生健康委员会项目 (G201903029) 。
This work was supported by National Natural Science Foundation(81360144); Guangxi Natural Science Foundation(2017GXNSFAA198250); Guangxi Health Commission Project(G201903029).

参考文献

1、Chen T, Deng M, Zhang M, et al. Visual outcomes of lens subluxation surgery with Cionni modified capsular tension rings in Marfan syndrome[ J]. Sci Rep, 2021, 11(1): 2994.
2、Jacob S, Agarwal A, Agarwal A, et al. Glued capsular hook: technique for fibrin glue–assisted sutureless transscleral fixation of the capsular bag in subluxated cataracts and intraocular lenses[ J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(12): 1958-1965.
3、Cai L, Han X, Jiang Y, et al. Three-year outcomes of cionni-modified capsular tension ring implantation in children under 8 years old with ectopia lentis[ J]. Am J Ophthalmol, 2021, 224: 74-83.
4、Rezar-Dreindl S, Stifter E, Neumayer T, et al. Visual outcome and surgical results in children with Marfan syndrome[ J]. Clin Exp Ophthalmol, 2019, 47(9): 1138-1145.
5、Ma D J, Choi HJ, Kim MK, et al. Clinical comparison of ciliary sulcus and pars Plana locations for posterior chamber intraocular lens transscleral fixation[ J]. J Cataract Refract Surg, 2011, 37(8): 1439- 1446.
6、蒋永祥, 卢奕. 晶状体不全脱位的手术治疗进展. 中国眼耳鼻喉 科杂志, 2017, 17(2): 88-91.
JIANG YX, LU Y. Progression on surgical management of lens subluxation. Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2017, 17(2): 88-91.
7、Sen P, Attiku Y, Bhende P, et al. Outcome of sutured scleral fixated intraocular lens in Marfan syndrome in pediatric eyes[ J]. Int Ophthalmol, 2020, 40(6): 1531-1538.

相关文章

刘兆川;宋旭东,二期张力环缝合固定治疗先天性晶状体不全脱位手术技术(视频)金海鹰;赵培泉;娄炜,植入性囊袋拉钩固定晶状体囊袋的技术要点(视频)江文捷;蒋君;潘曦婷;曲超,人工晶状体预先巩膜悬吊在严重晶状体半脱位中的应用(视频)