脑卒中后视野缺损患者干预方案范围综述
阅读量：4684
DOI：10.12419/24062703
发布日期：2024-09-28
作者：
魏佳雯 ,黄明雪 ,王小燕 ,向凤玲 ,干锦华
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关键词
脑卒中
视野缺损
同向偏盲
干预
范围综述
摘要
目的：系统分析脑卒中后视野缺损患者干预方案的相关研究，识别、归纳及总结干预的具体内容、结局指标和干预效果，为临床实践及未来该领域研究提供参考。方法：采用范围综述研究框架，系统检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、Cochrane Library共9个数据库。检索时限为建库至2024年4月10日。对纳入文献进行筛选、汇总和分析。结果：最终纳入12篇文献，总结脑卒中后视野缺损患者干预方法及结局指标，干预方法包括替代性干预、补偿性干预、恢复性干预等，结局指标包括日常生活活动能力、日常生活扩展活动能力、阅读表现、视野检查等。结论：目前针对脑卒中后视野缺损患者的干预方案内容多样化、证据质量较低、结局指标不统一，有待进一步开展高质量研究探索最佳训练计划和规范结局指标。未来应不断改进、优化康复策略，建立最佳的多学科结构，制定科学、系统、个性化方案。
全文
文章亮点
1. 关键发现
• 通过系统分析脑卒中后视野缺损患者干预方案，深入总结各项干预措施的特点与效果。
2. 已知与发现
• 干预方法包括替代性干预、补偿性干预、恢复性干预、中医特色疗法。
• 干预结局指标不统一，不同研究之间采用多样化的评估标准和度量工具。
• 干预效果尚显不足，尚未有绝对高效的方法能够彻底恢复患者的视觉功能。
3. 意义与改变
• 本文旨在为未来的研究者提供构建干预策略的参考框架，深化相关领域研究，以期优化脑卒中后视野缺损患者的生存质量。
根据2019年全球疾病负担研究(global burden of disease study, GBD；https://ghdx.healthdata.org/)数据显示，脑卒中是中老年人致残的首要原因。随着脑卒中患者存活率的提高，越来越多的患者面临脑卒中后遗症在生活中带来的困扰[1]。视觉障碍是脑卒中后常见的后遗症之一，约3/4的患者会出现该症状，其中约28%～52%表现为视野缺损(visual field defect, VFD)[2-3]，包括偏盲、象限盲、视缩窄和盲点等，其中以同向偏盲最为常见，表现为双眼丧失同一半视野。VFD可与视觉或其他知觉问题并存，会影响患者日常生活活动能力和视觉相关生活质量、增加跌倒风险、延缓运动康复进程，且与负性情绪如抑郁、焦虑、社会孤立等不良结局密切相关[4]，因此有必要为脑卒中后VFD患者进行规范、有效的康复干预。国外学者有较为丰富的研究成果，可资借鉴，英国将脑卒中后视觉障碍的识别、干预、相关建议纳入国家卒中临床指南[5]，并在最新发布的2023版指南中进一步完善[6]。而我国对脑卒中后视觉障碍关注度较低，康复指导规范内容欠丰富[7]，干预研究仍处于初级阶段[8]。目前，针对脑卒中后VFD的干预措施主要包括通过光学辅助设备或改变周围环境的替代性干预，通过改变行为或活动的补偿性干预，通过恢复视野的恢复性干预，或两者兼而有之[4]。本研究采用范围综述研究框架，对脑卒中后VFD患者干预措施的相关文献进行汇总分析，总结干预的方法和内容、频率和时长、结局指标和效果，旨在为未来构建干预方案提供借鉴。
图1 检索策略
Figure 1 Retrieval Strategy
图2 文献筛选流程图
Figure 2 Literature Screening Flowchart
2.2.1 干预的方法及内容
共纳入12项研究，干预方法主要包括替代性干预、补偿性干预、恢复性干预等，单独或使用两种治疗方法相互搭配、比较或与常规治疗、假治疗进行对比。涉及替代性干预的1项研究[9]包括使用菲涅耳棱镜(40△)；涉及补偿性干预的6项研究[9–14]包括使用视觉扫描和搜索训练、视觉刺激训练(visual stimulation training, VT)、视听刺激训练(audiovisual stimulation training, AVT)等。涉及恢复性干预的6项研究包括使用重复经眶交流电刺激(repetitive transorbital alternating current stimulation, rtACS)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)、重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)、视野训练等[14–19]。有研究者使用头针、体针相结合并联合眼周穴位[20]。另有研究描述了对照组的常规措施，包括获得关于卒中后视觉障碍的信息传单、标准职业疗法、假治疗(接受相同刺激但使用假线圈)等[9,12,14,18-19]。
2.2.2 干预的频率及时长
根据干预的具体措施不同，其干预周期与频率存在较大差异。棱镜治疗[9]干预6周，每周5 d，每天2 h。VT与AVT[10]在3周内共干预20次，每次30 min。在视觉扫描和搜索训练的干预中，Rowe等[9]干预6周，每周5 d，每天30 min；Aimola等[11]开展无监督的家庭阅读和探索训练要求患者接受共35 h的训练；Crotty等[12]的试验组使用NVT扫描设备进行3周(9次)静态扫描训练和4周(12次)活动训练。Dehn等[13]让患者佩戴VR设备进行虚拟超市购物，整个训练计划在2周内完成8项任务，每项任务间隔1~2 d。Mödden等[14]使每个治疗组在3周内接受15次治疗，每次30 min。在视野训练中，Elshout等[15-16]要求患者在8周内每周训练5 d，每天训练1 h；而Cavanaugh等[17]要求患者在家训练6个月，每周5 d，但两组均未达到目标训练水平。在无创性脑电刺激(non-invasive electrical brain stimulation, NIBS)的干预中，Raty等[18]干预2周，每周5 d，每次20~40 min；El Nahas等[19]共干预16次，隔天1次。张权等[20]应用调神复明针刺法治疗28 d，每日1次，每次留针 30 min，有效率高达95%，显著优于常规针刺对照组70%的有效率。
2.2.3 干预的结局指标
一项发布在Cochrane上的系统综述将日常生活活动能力作为主要的结局指标[4]，4项研究纳入此结局指标[10-11,14,16]，包括Barthel指数量表(Barthel Index, BI)、使用目标达成量表(Goal Attainment Scaling, GAS)评估ADL的改善情况或自行编制关于VFD患者的日常生活活动自我评估问卷，共5个项目即寻找桌子上的物体、避免撞到物体/人、眼神交流、看到障碍物和阅读。1项研究使用EADL作为结局指标，包括诺丁汉扩展日常生活活动评估(Nottingham Extended Activities Of Daily Living Assessment, NEADL)，Rivermead活动指数(Rivermead Mobility Index, RMI)[9]。阅读能力的评价包括速度、准确性及正确相关性，7项研究纳入国际阅读速度测验(International Reading Speed Test, IResT)、阅读视觉技能测验(Visual Skills for Reading Test, VSRT)、拉德纳阅读图表(Radner Reading Charts, RRC)等[9–12,14-15,18]，其中一项研究使用头戴式眼球跟踪器评估阅读表现[15]。10项研究进行视野检查，包括静态视野检查，如Humphrey或Octopus视野检查；动态视野检查，如 Goldmann视野检查[9–11,14–20]。2项研究测量了近视敏度，包括使用Oculus®和MNREAD视敏度图[18, 20]。一项研究使用贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI-II)评估抑郁症状的严重程度[13]。5项研究考虑到生活质量指标的重要性，使用国家眼科研究所视觉功能问卷(National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire-25, NEI VFQ-25)、退伍军人低视力视觉功能问卷(Veterans Affairs Low-Vision Visual Functioning Questionnaire-48, VA LV VFQ-48)、EuroQual-5维度问卷(EuroQual-5 Dimension Questionnaire, EQ-5D)、EuroQual 垂直视觉模拟量表(EuroQual vertical visual analogue scale, EQ-VAS)、简表-12(Short Form-12, SF-12)、36项简表医疗结果研究(36-item short-form Medical Outcomes Study, MOS-SF-36)、卒中特异性生活质量量表(Stroke Specific Quality of Life scale, SSQoL)和乌得勒支康复参与评估量表(Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation, USER-P)等，其中退伍军人低视力视觉功能问卷这一衡量标准既涉及日常生活的扩展活动，也涉及生活质量[9,12,16-17,19]。5项研究测试视觉扫描和搜索表现，包括行动能力评估课程(Mobility AssessmentCourse, MAC)、视觉扫描评估(Visual Scanning Assessment, VSA)、取消任务、连词搜索、找到号码等[10–14]。一项研究将记忆力的评估纳入结局指标，包括使用Rey-Osterrieth复杂图形(Rey-Osterrieth Complex-Figure, ROCF)和泰勒复杂图形测试(Taylor Complex Figure Test, TCFT)评估视觉构建与规划和视觉空间记忆力，使用韦氏记忆量表修订版(Wechsler Memory Scale-Revised, WMS-R)的数字跨度任务评估语言短期记忆和工作记忆，使用记忆评估临床问卷(Memory Assessment Clinics Questionnaire, MAC-Q)评估主观记忆[13]。4项研究评估注意力，包括行为注意力不集中测验(Behavioural Inattention Test, BIT)、警觉性测试、日常注意力测试(Test of Everyday Attention, TEA)、持续关注反应任务(Sustained Attention to Response Task, SART)[11–14]。一项研究使用卑尔根左右辨别测试(Bergen Right-Left Discrimination Test, BRLD)评估视觉空间能力，使用雷根斯堡单词流畅性测试(Regensburg Word Fluency Test, RWT)评估语言流畅性和认知灵活性[13]。2项研究报告了不良反应，包括使用棱镜后出现头痛、复视、视觉混乱等，视觉搜索训练后出现疲劳及头痛，无创性脑电刺激治疗期间出现轻度皮肤刺激、金属味、发作性光幻视样视觉现象等[9,18]。3项研究[10, 17, 20]纳入其他结局指标，包括光学相干断层扫描技术、眼电图、经颅多普勒超声。
2.2.4 干预的效果
①替代性干预：棱镜是最常用的替代性干预措施，关于其应用效果尚无定论，有研究结果显示棱镜疗法后患者视野面积变化无临床意义，生活质量没有显著改变，报告不良反应发生率为69%，治疗依从性和继续接受治疗意向性均低于视觉搜索组[9]。②补偿性干预：有限证据表明补偿性干预，特别是视觉扫描和搜索训练对视觉相关的生活质量有显著改善[9, 11–14]，因此可对这些治疗提出较明确的建议。研究表明视听刺激训练通过“多感觉整合”可改善知觉和行为表现[10]，这种改善归因于补偿行为，意味着AVT在本质上并不是一种恢复性治疗[21]。③恢复性干预：由于视觉系统损伤后恢复能力较差，所以关于恢复性干预疗效存在较大争议，目前还没有足够高质量的证据来解读这些干预的真正有效性。无创性脑电刺激(NIBS)是视觉康复治疗的一种新型手段[18-19]，Raty等[18]认为NIBS对卒中后视力恢复没有主要作用，但证实了其安全性，并鼓励进一步研究；El Nahas等[19]则认为rTMS可以选择性地刺激梗死组织周围的残余视觉区域，提高视觉刺激检测的阈值，可单独使用或与现有疗法结合使用。在探讨视野训练的研究中[14–17]，Elshout等[15-16]认为每例患者接受缺陷和完整训练方式能够改善视野面积，改善程度与GAS评估的ADL呈线性相关，但另有研究认为训练后视野面积改善很少或没有改善[14,17]。
目前，即使在提供视觉训练的卒中单元，VFD的各种治疗和管理方法也并不一致，仍需进一步研究提高患者适应能力的策略和方法[32]。视觉扫描和搜索训练方案可基于计算机培训如达勒姆阅读和探索(Durham Reading and Exploration, DREX)培训应用程序[33]、眼搜索训练网站(https://www.eyesearch.ucl.ac.uk/)[34]等；基于纸张培训或由职业治疗师面对面提供培训[35]。Aimola等[11]研究思考关于无监督的家庭阅读和探索训练的有效性和可行性，结果表明其显著改善了视觉搜索和阅读的主要结果，优于一般的注意力训练；它能给予患者充分的控制感和自主性，提高了依从性和满意度，治疗师投入的支持时间是类似监督培训的1/5。这种远程康复能在远距离对患者进行评估、教育、培训等[36]，然而一项关于卒中远程康复的意愿调查表明[37]，仍有约39%的卒中患者对远程康复不感兴趣，约71%对此技术缺乏信心，认为远程康复质量会低于面对面治疗。脑卒中后视野康复的补偿性干预在本质上是长时间重复训练，而近年来智能眼科的应用呈爆发式增长[38]，Dehn等[13]探讨了一种新的、有趣的治疗方法：患者佩戴VR设备在虚拟超市中执行任务，这种真实的训练活动体验涉及更高级认知操作之间的复杂交互。结果表明，虚拟超市培训方式不仅可以提高训练任务本身和神经心理学领域的认知表现，改善日常生活活动能力，还可对抑郁症状和主观记忆产生积极影响。鉴于补偿性干预的差异性，建议研究者未来积极探索最佳的视觉扫描和搜索训练方案。
3.2.2 多部门、多学科团队协作
纳入研究的文献中[9–19]，研究对象由多部门协作筛选，包括公共康复单位、私人康复机构、神经科、眼科、视觉障碍培训的非政府组织或通过网站自行报名等；由多学科团队进行干预，包括视力矫正师、眼科医生、中风团队职业治疗师、神经科医生、心理治疗师、骨科医生、护理人员等。建议全方位、多方面评估患者实际情况或进行访谈，确定潜在的促进和障碍因素，为患者制定个性化且系统的干预方案，提高患者的依从性和满意度。
3.2.3 结局指标未统一
目前，针对脑卒中后VFD的治疗与康复手段尚显不足，尚未有绝对高效的方法能够彻底恢复患者的视觉功能，但可改善其生活质量、加速对视觉功能变化的适应性、多维度提升患者的生活满意度[35]。针对现有研究在设置结局指标时存在一定的异质性的问题，建议可着重考虑视觉相关生活质量[39]、ADL、EADL等结局指标，将干预的重点由视觉功能恢复转移至协助患者适应视觉症状[8]。建议对脑卒中后VFD干预试验的重要结局指标达成共识[4]，以确保研究结果的可比性，提高研究结果的可靠性。
3.2.4 中医特色疗法
张权等[20]采用中医特色针灸疗法，改善眼周及后循环脑干、枕叶的血供，方法简便、经济、疗效确切、易于推广且依从性好，但有研究通过文献回顾发现，中医特色针灸疗法多是回顾性研究，前瞻性较少且样本量较小[40]，有待开展大样本临床研究以提供更多循证支持。
1 资料与方法
1.1 确定研究问题
本团队通过查阅文献与讨论确定研究问题：“脑卒中后VFD患者的干预方案(方法和内容、频率和时长、结局指标)有哪些?”“干预方案的疗效评价(有效性、可行性、依从性)如何？”1.2 检索策略
系统检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、Cochrane Library共9个数据库。采用主题词与自由词结合的方式进行检索。中文检索词包括：“卒中/中风/脑梗死/脑出血/脑缺血/脑血栓/脑栓塞/脑血管意外/脑血管中风”；“偏盲/同侧偏盲/同向偏盲/VFD/视野障碍”；英文检索词包括："Stroke*/cerebrovascular accident*/cerebrovascular stroke*/Apoplexy/cerebral stroke*/acute stroke*"；"hemianopsia*/hemianopia*/homonymous hemianopsia*/homonymous hemianopia*/visual field defect"。以PubMed为例，检索策略见图1。检索时限为建库至2024年4月10日。为尽可能不遗漏，同时追溯纳入文献的相关参考文献。图1 检索策略
Figure 1 Retrieval Strategy
1.3 文献纳排标准
纳入标准：1 ) 研究对象为脑卒中后VFD患者；2 ) 文献中讨论了关于脑卒中后VFD患者的干预措施，涉及干预内容的详细描述；3 ) 文献研究设计类型为实验性研究或类实验性研究；4 ) 文献语言为中文或英文。排除标准：重复发表、无法获取全文的文献。1.4 数据提取与整合
组建研究小组，使用Endnote软件将导入的文献去重，由两名受过规范的循证教育培训的研究者独立阅读文献题目和摘要进行初步筛选，进一步阅读全文后进行再次筛选，如存在分歧则与第3名研究者进行商讨，最终确定纳入文献。提取纳入文献的基本信息包括作者、发表时间、国家、样本量、研究类型、干预措施、干预时长、结局指标。定性分析内容，表格化呈现结果。2 结果
2.1 文献检索结果
检索数据库获得相关文献4 311篇，剔除重复文献后获得3 268篇。首先对文献进行初步筛选，剔除与研究主题不相关的文献，排除3 050篇；再对剩余的218篇文献阅读全文复筛，排除文献类型、研究主题、研究对象不符合的文献207篇；后通过文献追溯获得1篇，最终纳入12篇。筛选详细流程见图2。图2 文献筛选流程图
Figure 2 Literature Screening Flowchart
2.2 纳入文献基本特征
见表1。
表 1 纳入文献的基本特征
Table 1 Basic characteristics of included literature
|
作者 |
发表时间 |
国家 |
样本量 |
研究类型 |
干预措施 |
干预时长 |
结局指标 |
|
Rowe等[9] |
2016 |
英国 |
87 |
RCT |
试验组1：菲涅耳棱镜（40△）+传单；试验组2：视觉搜索训练+传单；对照组：获得关于卒中后视觉障碍的信息传单 |
6周 |
②③④⑦⑬ |
|
Keller等[10] |
2010 |
德国 |
20 |
RCT |
试验组：视听刺激训练（audiovisual stimulation training，AVT）；对照组：视觉刺激训练（visual stimulation training，VT） |
3周 |
①③④⑧⑭ |
|
Aimola等[11] |
2014 |
英国 |
70 |
RCT |
试验组：基于计算机的无监督家庭阅读和探索训练；对照组：基于注意力的训练任务，但没有系统的探索或大的水平眼球运动 |
5周 |
①③④⑧⑩ |
|
Crotty等[12] |
2018 |
澳大利亚 |
24 |
RCT |
试验组：使用神经视觉技术（neuro vision tech，NVT）扫描设备进行静态扫描训练+活动训练；对照组：一对一职业疗法+由导盲犬协会提供的活动指导 |
7周 |
③⑦⑧⑩ |
|
Dehn等[13] |
2020 |
德国 |
40 |
NRCT |
患者和健康者分为两组，佩戴虚拟现实（virtual reality，VR）设备在虚拟超市（25 m × 25 m）中进行训练，执行学习任务和购物任务 |
2周 |
⑥⑧⑨⑩⑪⑫ |
|
Mödden等[14] |
2012 |
德国 |
45 |
RCT |
试验组1：基于计算机的恢复性视野缺损边界区域刺激；试验组2：基于计算机的补偿性教授视觉搜索策略；对照组：标准职业疗法 |
3周 |
①③④⑧⑩ |
|
Elshout等[15] |
2016 |
荷兰 |
30 |
随机对照交叉设计 |
每例患者在家接受两轮训练：一轮在其受影响的半视野中使用高对比度刺激，一轮在其完整的半视野中使用低对比度刺激；对两种类型的刺激使用辨别任务：静态点刺激和光流不连续性刺激 |
8周 |
③④ |
|
Elshout等[16] |
2018 |
荷兰 |
40 |
随机对照交叉设计 |
每例患者在家中连续训练视野的两个预定义区域，至少一个位于视野缺损中。在每个区域，比较了两轮训练的效果，其中一轮是“定向的”，另一轮是“非定向的” |
8周 |
①④⑦ |
|
Cavanaugh等[17] |
2020 |
美国 |
48 |
RCT |
试验组：缺损视野训练-使用移动点刺激进行精细方向辨别任务的训练；对照组：视野训练-使用移动点刺激进行精细方向辨别任务的训练 |
6个月 |
④⑦⑭ |
|
Raty等[18] |
2021 |
芬兰 |
56 |
RCT |
试验组1：重复经眶交流电刺激（repetitive transorbital alternating current stimulation，rtACS）vs. rtACS+经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）vs假治疗；试验组2：rtACS. vs假治疗；试验组3：tDCS. vs假治疗 |
2周 |
③④⑤⑬ |
|
El Nahas等[19] |
2021 |
埃及 |
35 |
RCT |
试验组：重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）；对照组：接受类似模式的刺激，但使用假线圈 |
5周 |
④⑦ |
|
张权等[20] |
2017 |
中国 |
40 |
RCT |
试验组：予调神复明针刺法治疗；对照组：予常规针刺治疗 |
4周 |
④⑤⑭ |
注：结局指标：①日常生活活动能力；②日常生活扩展活动能力；③阅读能力；④视野检查；⑤视力；⑥抑郁；⑦生活质量；⑧视觉扫描/搜索；⑨记忆力；⑩注意力；⑪视觉空间能力；⑫认知能力；⑬不良反应；⑭其他。
NOTES: Outcome indicators:① Activities of Daily Living (ADL); ② Extended Activities of Daily Living (EADL); ③ Reading ability; ④ Visualfield examination; ⑤ Visual acuity; ⑥ Depression; ⑦ Quality of life; ⑧ Visual scanning/search; ⑨ Memory; ⑩ Attention; ⑪ Visuospatialability; ⑫ Cognitive ability; ⑬ Adverse reactions; ⑭ Others.
共纳入12项研究，干预方法主要包括替代性干预、补偿性干预、恢复性干预等，单独或使用两种治疗方法相互搭配、比较或与常规治疗、假治疗进行对比。涉及替代性干预的1项研究[9]包括使用菲涅耳棱镜(40△)；涉及补偿性干预的6项研究[9–14]包括使用视觉扫描和搜索训练、视觉刺激训练(visual stimulation training, VT)、视听刺激训练(audiovisual stimulation training, AVT)等。涉及恢复性干预的6项研究包括使用重复经眶交流电刺激(repetitive transorbital alternating current stimulation, rtACS)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)、重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)、视野训练等[14–19]。有研究者使用头针、体针相结合并联合眼周穴位[20]。另有研究描述了对照组的常规措施，包括获得关于卒中后视觉障碍的信息传单、标准职业疗法、假治疗(接受相同刺激但使用假线圈)等[9,12,14,18-19]。
2.2.2 干预的频率及时长
根据干预的具体措施不同，其干预周期与频率存在较大差异。棱镜治疗[9]干预6周，每周5 d，每天2 h。VT与AVT[10]在3周内共干预20次，每次30 min。在视觉扫描和搜索训练的干预中，Rowe等[9]干预6周，每周5 d，每天30 min；Aimola等[11]开展无监督的家庭阅读和探索训练要求患者接受共35 h的训练；Crotty等[12]的试验组使用NVT扫描设备进行3周(9次)静态扫描训练和4周(12次)活动训练。Dehn等[13]让患者佩戴VR设备进行虚拟超市购物，整个训练计划在2周内完成8项任务，每项任务间隔1~2 d。Mödden等[14]使每个治疗组在3周内接受15次治疗，每次30 min。在视野训练中，Elshout等[15-16]要求患者在8周内每周训练5 d，每天训练1 h；而Cavanaugh等[17]要求患者在家训练6个月，每周5 d，但两组均未达到目标训练水平。在无创性脑电刺激(non-invasive electrical brain stimulation, NIBS)的干预中，Raty等[18]干预2周，每周5 d，每次20~40 min；El Nahas等[19]共干预16次，隔天1次。张权等[20]应用调神复明针刺法治疗28 d，每日1次，每次留针 30 min，有效率高达95%，显著优于常规针刺对照组70%的有效率。
2.2.3 干预的结局指标
一项发布在Cochrane上的系统综述将日常生活活动能力作为主要的结局指标[4]，4项研究纳入此结局指标[10-11,14,16]，包括Barthel指数量表(Barthel Index, BI)、使用目标达成量表(Goal Attainment Scaling, GAS)评估ADL的改善情况或自行编制关于VFD患者的日常生活活动自我评估问卷，共5个项目即寻找桌子上的物体、避免撞到物体/人、眼神交流、看到障碍物和阅读。1项研究使用EADL作为结局指标，包括诺丁汉扩展日常生活活动评估(Nottingham Extended Activities Of Daily Living Assessment, NEADL)，Rivermead活动指数(Rivermead Mobility Index, RMI)[9]。阅读能力的评价包括速度、准确性及正确相关性，7项研究纳入国际阅读速度测验(International Reading Speed Test, IResT)、阅读视觉技能测验(Visual Skills for Reading Test, VSRT)、拉德纳阅读图表(Radner Reading Charts, RRC)等[9–12,14-15,18]，其中一项研究使用头戴式眼球跟踪器评估阅读表现[15]。10项研究进行视野检查，包括静态视野检查，如Humphrey或Octopus视野检查；动态视野检查，如 Goldmann视野检查[9–11,14–20]。2项研究测量了近视敏度，包括使用Oculus®和MNREAD视敏度图[18, 20]。一项研究使用贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI-II)评估抑郁症状的严重程度[13]。5项研究考虑到生活质量指标的重要性，使用国家眼科研究所视觉功能问卷(National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire-25, NEI VFQ-25)、退伍军人低视力视觉功能问卷(Veterans Affairs Low-Vision Visual Functioning Questionnaire-48, VA LV VFQ-48)、EuroQual-5维度问卷(EuroQual-5 Dimension Questionnaire, EQ-5D)、EuroQual 垂直视觉模拟量表(EuroQual vertical visual analogue scale, EQ-VAS)、简表-12(Short Form-12, SF-12)、36项简表医疗结果研究(36-item short-form Medical Outcomes Study, MOS-SF-36)、卒中特异性生活质量量表(Stroke Specific Quality of Life scale, SSQoL)和乌得勒支康复参与评估量表(Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation, USER-P)等，其中退伍军人低视力视觉功能问卷这一衡量标准既涉及日常生活的扩展活动，也涉及生活质量[9,12,16-17,19]。5项研究测试视觉扫描和搜索表现，包括行动能力评估课程(Mobility AssessmentCourse, MAC)、视觉扫描评估(Visual Scanning Assessment, VSA)、取消任务、连词搜索、找到号码等[10–14]。一项研究将记忆力的评估纳入结局指标，包括使用Rey-Osterrieth复杂图形(Rey-Osterrieth Complex-Figure, ROCF)和泰勒复杂图形测试(Taylor Complex Figure Test, TCFT)评估视觉构建与规划和视觉空间记忆力，使用韦氏记忆量表修订版(Wechsler Memory Scale-Revised, WMS-R)的数字跨度任务评估语言短期记忆和工作记忆，使用记忆评估临床问卷(Memory Assessment Clinics Questionnaire, MAC-Q)评估主观记忆[13]。4项研究评估注意力，包括行为注意力不集中测验(Behavioural Inattention Test, BIT)、警觉性测试、日常注意力测试(Test of Everyday Attention, TEA)、持续关注反应任务(Sustained Attention to Response Task, SART)[11–14]。一项研究使用卑尔根左右辨别测试(Bergen Right-Left Discrimination Test, BRLD)评估视觉空间能力，使用雷根斯堡单词流畅性测试(Regensburg Word Fluency Test, RWT)评估语言流畅性和认知灵活性[13]。2项研究报告了不良反应，包括使用棱镜后出现头痛、复视、视觉混乱等，视觉搜索训练后出现疲劳及头痛，无创性脑电刺激治疗期间出现轻度皮肤刺激、金属味、发作性光幻视样视觉现象等[9,18]。3项研究[10, 17, 20]纳入其他结局指标，包括光学相干断层扫描技术、眼电图、经颅多普勒超声。
2.2.4 干预的效果
①替代性干预：棱镜是最常用的替代性干预措施，关于其应用效果尚无定论，有研究结果显示棱镜疗法后患者视野面积变化无临床意义，生活质量没有显著改变，报告不良反应发生率为69%，治疗依从性和继续接受治疗意向性均低于视觉搜索组[9]。②补偿性干预：有限证据表明补偿性干预，特别是视觉扫描和搜索训练对视觉相关的生活质量有显著改善[9, 11–14]，因此可对这些治疗提出较明确的建议。研究表明视听刺激训练通过“多感觉整合”可改善知觉和行为表现[10]，这种改善归因于补偿行为，意味着AVT在本质上并不是一种恢复性治疗[21]。③恢复性干预：由于视觉系统损伤后恢复能力较差，所以关于恢复性干预疗效存在较大争议，目前还没有足够高质量的证据来解读这些干预的真正有效性。无创性脑电刺激(NIBS)是视觉康复治疗的一种新型手段[18-19]，Raty等[18]认为NIBS对卒中后视力恢复没有主要作用，但证实了其安全性，并鼓励进一步研究；El Nahas等[19]则认为rTMS可以选择性地刺激梗死组织周围的残余视觉区域，提高视觉刺激检测的阈值，可单独使用或与现有疗法结合使用。在探讨视野训练的研究中[14–17]，Elshout等[15-16]认为每例患者接受缺陷和完整训练方式能够改善视野面积，改善程度与GAS评估的ADL呈线性相关，但另有研究认为训练后视野面积改善很少或没有改善[14,17]。
3 讨论
3.1 重视脑卒中后VFD患者的干预
一项共识研究讨论了患者视觉症状的延迟报告，患者可能无法识别或由于沟通困难而难以更早地报告视觉症状[22]。研究表明部分患者在发病6个月内视觉症状可自发恢复，最佳机会是在卒中后的最初几周[23-24]，而在发病 6 个月后，这种视觉缺陷是慢性且永久性的[25]。研究表明[26]，视觉障碍可能会进一步引发认知障碍。因此，一方面要求治疗团队需提高患者对视觉症状的认识和康复参与度，防止视觉功能的进一步恶化[27]；另一方面，建议在早期对所有脑卒中后患者进行视觉障碍筛查[28]，把握干预时机、尽早展开干预。目前，国外脑卒中后的视力保健途径和实践各具特色[22, 29]，涉及筛查、评估、治疗方案管理、教育等，而国内也应根据患者的健康素养差异[30]、医疗资源分配差异[31]、社会支持体系差异等做出具体的、有针对性的措施，如提高患者认知行为和疾病感知、完善医疗资源配置机制、加强医疗人才教育和培训等，共同推动医疗保健框架的成功构建。3.2 干预方案特点
3.2.1 内容及方式多样化目前，即使在提供视觉训练的卒中单元，VFD的各种治疗和管理方法也并不一致，仍需进一步研究提高患者适应能力的策略和方法[32]。视觉扫描和搜索训练方案可基于计算机培训如达勒姆阅读和探索(Durham Reading and Exploration, DREX)培训应用程序[33]、眼搜索训练网站(https://www.eyesearch.ucl.ac.uk/)[34]等；基于纸张培训或由职业治疗师面对面提供培训[35]。Aimola等[11]研究思考关于无监督的家庭阅读和探索训练的有效性和可行性，结果表明其显著改善了视觉搜索和阅读的主要结果，优于一般的注意力训练；它能给予患者充分的控制感和自主性，提高了依从性和满意度，治疗师投入的支持时间是类似监督培训的1/5。这种远程康复能在远距离对患者进行评估、教育、培训等[36]，然而一项关于卒中远程康复的意愿调查表明[37]，仍有约39%的卒中患者对远程康复不感兴趣，约71%对此技术缺乏信心，认为远程康复质量会低于面对面治疗。脑卒中后视野康复的补偿性干预在本质上是长时间重复训练，而近年来智能眼科的应用呈爆发式增长[38]，Dehn等[13]探讨了一种新的、有趣的治疗方法：患者佩戴VR设备在虚拟超市中执行任务，这种真实的训练活动体验涉及更高级认知操作之间的复杂交互。结果表明，虚拟超市培训方式不仅可以提高训练任务本身和神经心理学领域的认知表现，改善日常生活活动能力，还可对抑郁症状和主观记忆产生积极影响。鉴于补偿性干预的差异性，建议研究者未来积极探索最佳的视觉扫描和搜索训练方案。
3.2.2 多部门、多学科团队协作
纳入研究的文献中[9–19]，研究对象由多部门协作筛选，包括公共康复单位、私人康复机构、神经科、眼科、视觉障碍培训的非政府组织或通过网站自行报名等；由多学科团队进行干预，包括视力矫正师、眼科医生、中风团队职业治疗师、神经科医生、心理治疗师、骨科医生、护理人员等。建议全方位、多方面评估患者实际情况或进行访谈，确定潜在的促进和障碍因素，为患者制定个性化且系统的干预方案，提高患者的依从性和满意度。
3.2.3 结局指标未统一
目前，针对脑卒中后VFD的治疗与康复手段尚显不足，尚未有绝对高效的方法能够彻底恢复患者的视觉功能，但可改善其生活质量、加速对视觉功能变化的适应性、多维度提升患者的生活满意度[35]。针对现有研究在设置结局指标时存在一定的异质性的问题，建议可着重考虑视觉相关生活质量[39]、ADL、EADL等结局指标，将干预的重点由视觉功能恢复转移至协助患者适应视觉症状[8]。建议对脑卒中后VFD干预试验的重要结局指标达成共识[4]，以确保研究结果的可比性，提高研究结果的可靠性。
3.2.4 中医特色疗法
张权等[20]采用中医特色针灸疗法，改善眼周及后循环脑干、枕叶的血供，方法简便、经济、疗效确切、易于推广且依从性好，但有研究通过文献回顾发现，中医特色针灸疗法多是回顾性研究，前瞻性较少且样本量较小[40]，有待开展大样本临床研究以提供更多循证支持。
4 小结
目前，针对脑卒中后VFD患者的干预方案内容多样化、证据质量较低、结局指标不统一，而国内关于对脑卒中后VFD的干预研究较少，欠缺视觉症状管理的专科人员。今后可借鉴国外相关研究及经验，结合我国医疗实际情况，积极开展教育和培训、组建多学科团队协作、开展高质量临床试验；还应积极响应国家政策，大力发展中医特色疗法提供循证依据。在研究设计阶段，建议明确界定研究对象，特别注意诊断VFD或视觉忽视或两者兼而有之的患者；探索最佳训练计划，回答干预措施的有效性问题而不是类似干预的变体比较；根据患者实际情况制定科学、系统、个性化方案；进行长期随访，规范结局指标，重点评估患者的视觉症状。本文为今后研究者构建干预方案提供借鉴，旨在进一步开展相关研究，改善患者生活质量，推动出台脑卒中后视觉障碍相关的权威性指南。利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。开放获取声明
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Zhang Q, Pan D, Zhang JW, et al. Clinical research progress of acupuncture treating vision disorder after cerebral infarction[ J]. J Clin Acupunct Moxibustion, 2019, 35(2): 75-79. DOI: 10.3969/ j.issn.1005-0779.2019.02.022.