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玻璃体切除术联合地塞米松玻璃体内植入剂治疗黄斑前膜的临床疗效分析

阅读量：3392
DOI：10.12419/24101907
发布日期：2025-02-28
作者：
吴琨芳 ,郭美美 ,李翔 ,王丁丁
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关键词

地塞米松
玻璃体内植入剂
特发性黄斑前膜
黄斑区微结构

摘要

目的：对比玻璃体切割术(pars plana vitrectomy, PPV)联合或不联合注射地塞米松玻璃体内植入剂(dexamethasone intraveal implant, DEX)治疗特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane, IMEM)的临床疗效。
方法： 采用回顾性研究设计，收集2022年1月—2023年6月于惠州市中心人民医院就诊，被诊断为IMEM(Gass 2期)并行PPV联合phaco+IOL植入的患者49例(49只眼)。根据其治疗方案分为非联合注射DEX组(25例共25只眼)及联合注射DEX组(24例共24只眼)。记录所有患者术前术后的最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness, CMT)、平均神经节细胞层(ganglion cell layer, GCL)厚度，椭圆体带(ellipsoidal zone, EZ)完整性。使用OCTA测量视网膜浅层毛细血管层(superficial capillary plexus, SCP)、中心区域血管密度(vessel densities, VDs)及中心凹无血管区(foveal avascular zone, FAZ)面积。使用非接触性眼压计测量患者眼压。随访至术后6个月，记录上述指标，其中BCVA及CMT随访至1年。使用SPSS 29.0软件进行数据的统计分析(独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Pearson χ2检验等)。使用重复测量方差检验分析各项指标的时间差异及交互差异性。采用线性回归分析CMT、平均GCL厚度、EZ完整性、VDs、FAZ面积及联合注射DEX与BCVA的相关性。
结果：本研究两组间性别、年龄、眼压及术前各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。两种术式均能改善黄斑区结构、功能及微循环障碍，术后的BCVA在两组患者中均较术前有所改善，且持续至术后6个月，CMT的变化趋势同BCVA有高度一致性，而平均GCL厚度于术后3个月时开始恢复，而SCP中心凹VDs及FAZ面积于术后6个月时才有明显恢复，两种术式术后以上各指标均具有时间差异及交互差异性(P≤0.015)，且6个月内联合注射DEX组表现更佳(P=0.036)。相较于非联合注射DEX组，只有联合注射DEX组在术后6个月时，EZ完整性的改善具有统计学意义(P=0.009)。但随访至1年时，两组之间BCVA及CMT差异均无统计学意义(P=0.079)。术后6个月内BCVA的改善与术后6个月的CMT、平均GCL厚度、SCP中心凹VDs、FAZ面积的改善及EZ完整性及是否注射DEX与术后6个月内BCVA的改善均有相关性。随访期间两组患者均未发生眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离等眼部或全身严重并发症。
结论：微创玻璃体切割术联合玻璃体内注射DEX治疗相较于非联合注射DEX治疗组在6个月内疗效更佳。联合单次注射DEX治疗方案与非联合注射DEX治疗方案相比，在手术1年后对BCVA及CMT的改善无明显差异。

全文

文章亮点

1. 关键发现

•  微创玻璃体切割术联合玻璃体内注射 DEX 治疗相较于非联合注射 DEX 治疗组在 6 个月内疗效更佳。联合单次注射DEX 治疗方案与非联合注射 DEX 治疗方案相比，在手术 1 年后对 BCVA 及 CMT 的改善无明显差异。

2. 已知与发现

•   DEX 可以有效缓解炎症引起的黄斑水肿，并应用于视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿、糖尿病性黄斑水肿、非感染性葡萄膜炎继发黄斑水肿等疾病；本研究拟探索黄斑前膜患者玻璃体切除术中是否联合应用 DEX 的临床疗效。

3. 意义与改变

•   非联合注射 DEX 治疗组在 6 个月内疗效更佳，而两组之间在手术 1 年后对 BCVA 及 CMT 的改善无明显差异；对黄斑前膜治疗方案的选择有一定的指导意义。
       特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane, IMEM)是一种位于视网膜内界膜与玻璃体后界膜两个临界面之间，以细胞增生形成纤维膜为主要病变的疾病，表现为黄斑部视网膜前膜形成及由前膜进一步收缩牵引导致的继发性改变，从而引起视力下降、视物变形，甚至严重影响视功能[1]。黄斑前膜对视力的影响可以从无明显症状到严重的视功能障碍，这取决于前膜组织对黄斑牵引的程度、时间、视网膜血管的渗漏情况、视网膜水肿程度以及是否已经出现囊样黄斑变性。
       对于IMEM的干预方式是根据其症状的严重程度而定的[2]。现有研究报道，玻璃体腔内注射如抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)药物、甾体或非甾体抗炎等药物，可以对黄斑前膜(Epiretinal membrane, ERM)相关的黄斑水肿有效干预[3]。目前采用微创玻璃体切割联合ERM剥除术式是治疗黄斑前膜的共识，但即使手术成功，仍有10%～30%患者术后视力或视觉功能可能无任何改善，造成这种情况的原因有顽固性的黄斑水肿、异常中心凹内层结构的存在、ERM的复发等[4-5]，前人多项研究结论表明，调节眼内炎症可以更快地恢复视力、减轻黄斑水肿、减少炎症相关并发症的发生。DEX的活性成分为0.7 mg地塞米松，可以高浓度平稳释放2个月，持续作用时长为3～6个月。DEX随着有效成分地塞米松的缓慢释放可逐渐降解为二氧化碳和水，最终完全溶解[6]。DEX现已成功应用于视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion, RVO)继发黄斑水肿、糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema, DME)、非感染性葡萄膜炎继发黄斑水肿等疾病[7-9]，且被应用于玻璃体切割术后难治性黄斑水肿的治疗[10-11]，具有疗效明确、安全性高、药物半衰期长、可生物降解等优点。
       因此本研究通过对比玻璃体切割术联合ERM及ILM剥除是否联合DEX注射术治疗IMEM后各项检查指标，探索术中联合玻璃体内注射DEX是否可以使患者更快更好地提高视觉功能，为ERM患者的临床治疗提供新思路。现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

       本研究为回顾性分析。收集本院眼科中心于2022年1月—2023年6月收治的以IMEM为主要诊断的住院患者临床资料，共49例(49只眼)，女性35人，男性14人；其中右眼26例，左眼23例。仅纳入手术治疗的患者，按不同手术方案分组，其中非联合注射DEX组25例，联合注射DEX组24例。
       本研究获得惠州市中心人民医院医学伦理委员会批准(批件号：kyll2023064)，所有患者及家属均知情同意并签署相关知情同意书。
       纳入标准：1)最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)进行性下降伴或不伴视物变形者；2)根据光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)检查由2名及以上有高级职称的眼科专科医生确诊为IMEM并根据Gass分期标准(0期为视网膜前玻璃贴纸样黄斑病变，即前膜透明、视网膜内层不变形；1期为透明的视网膜前膜，即前膜收缩后下方视网膜内表面变形，出现不规则小皱褶，产生不规则光反射，褶皱有时可产生黄斑小血管弯曲；2期为半透明视网膜前膜，即前膜较厚呈灰色，部分遮盖下方视网膜血管，视网膜明显变形、皱褶)为Gass 2期者；3)所有入组患者均于此次手术治疗时联合白内障超声乳化吸除(phacoemulsification, Phaco)联合人工晶体(intraocular lens, IOL)植入术治疗。所有患者使用的IOL型号一致；(4)术后1、3、6、12个月随访资料完整(包括BCVA、眼压、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness, CMT)、平均神经节细胞层(ganglion cell layer, GCL)厚度、视网膜浅层毛细血管层(superficial capillary plexus, SCP)、中心区域血管密度(vessel densities, VDs)、椭圆体带(ellipsoidal zone, EZ)完整性等情况)。
       排除标准：1)合并患有角膜疾病、玻璃体混浊或出血等严重影响屈光介质疾病者；2)确诊为视网膜静脉阻塞(retinal vein obstruction, RVO)、葡萄膜炎、眼底手术等导致的继发性黄斑前膜者；3)合并患有视网膜脱离(retinal detachment, RD)、DME、黄斑裂孔(macular hole, MH)、青光眼等眼部疾病者；4)既往有玻璃体内注药术史者；5)患有严重心脏、肝脏、肾脏功能不全等全身疾病无法耐受手术者。

1.2 方法

       本研究指标包括患者的人口统计学资料(年龄、性别、眼别)，术前及术后相关眼科检查结果，包括BCVA、眼压、CMT、平均GCL厚度、SCP中心凹VDs、FAZ面积、ZE完整性等情况。所用仪器设备：日本蔡司光学相关断层扫描仪(型号CIRRUS HD-OCT 5000)行光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)、光学相干断层扫描血管造影(optical coherence tomography angiography, OCTA)检查。
       设定治疗方案为PPV联合ERM及ILM剥除，并于术中行Phaco联合IOL植入为非联合注射DEX组，而在以上术式中联合玻璃体腔内DEX注入术的患者为联合DEX注射组。
       所有患者进行全身情况评估，完善血常规、血生化、凝血功能、术前感染八项等常规检验，所有入组患者术前完善BCVA、眼压、OCT、OCTA、眼底彩照等相关眼科检查并记录。
       所有入组患者的手术均由一名经验丰富的主任医师完成，两组患者均先行Phaco联合IOL植入；再行标准三通道平坦部微切口玻璃体切割术(25G)联合ERM及ILM剥除，术中均检查周边视网膜，用吲哚菁绿稀释液染色黄斑前膜，10 s，使用内界膜镊撕除黄斑前膜，同时将内界膜一起撕除。检查眼底视网膜平伏、玻璃体腔清晰、黄斑区内界膜剥除干净，指测眼压正常。联合注射DEX组于患者术眼10:00方向穿刺口处将针头垂直巩膜方向向玻璃体腔进针，注入0.7 mg DEX。
       术后黄斑区解剖结构的改善为评价手术疗效的重要客观指标，本研究术前术后所有眼科相关检查均由同一资深眼科检查技师完成，术前术后均通过OCT测量以黄斑中心凹为圆心3 mm直径范围内的CMT及GCL厚度，比较分析后评估黄斑水肿(macular edema, ME)改善和GCL厚度改变情况，观察术前术后EZ完整性并记录。以OCTA模式扫描SCP黄斑中心凹为圆心6 mm直径范围内的VDs及FAZ面积，对比术前术后数据评估黄斑区血流变化情况。

1.3 统计学方法

       应用SPSS 29.0统计学软件进行分析，所有计数资料均经过正态性及方差齐性检验，符合正态分布的计数资料由均数±标准差表示，不符合正态性分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示；符合正态性和方差齐性的组间资料比较使用独立样本t检验，不符合正态分布的资料组间比较使用Mann-Whitney U检验。所有观察指标均通过两因素重复测量的方差分析来评估其时间差异、组间差异和交互差异；联合DEX对于各项指标的相关性通过线性回归分析评估；两组间性别、眼别资料采用Pearson χ²检验评估差异性。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

       本研究共纳入2022年1月—2023年6月就诊于惠州市中心人民医院眼科中心的49例患者，共计49眼。其中非联合注射DEX组25例，联合注射DEX组24例。女性35例，男性14例；其中右眼26例，左眼23例；所有参与者的基本资料均行正态性检验，结果显示两组间年龄、性别、眼别差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表 1 入组患者一般临床资料
Table 1 Baseline clinical characteristics of enrolled patients

项目

非联合DEX注射组

联合DEX注射组

c2/t

P

n

25

24

 

 

男/女

6/19

8/16

0.523

0.470

年龄/岁

62.96±7.12

62.75±5.29

0.116

0.908

左眼/右眼

11/14

12/12

0.177

0.674

       本研究按纳入/排除标准筛选出的患者例数超过现有样本量，但是由于为回顾性研究，因资料不全而未纳入研究的患者每组均<3名,由于随访过程中并发其他疾病、诊疗计划改变、失访等原因被排除出组的样本较多，此类样本每组均超过5例。

2.2 两组患者术后黄斑区微结构与功能改善对比

       BCVA是黄斑区功能的重要体现之一，本研究测量并记录了术前及术后1年内两组患者BCVA情况，并将其转换为最小分辨角对数(logMAR)进行数据分析，结果显示术后1年内，两组患者BCVA均较术前有所提高，且6个月内联合注射DEX组BCVA较非联合注射DEX组改善(P<0.001)，但随访至1年时，两组BCVA差异无统计学意义(P=0.079)，见表2、图1。

图 1 术前术后BCVA变化趋势 
Figure 1 Trend of preoperative and postoperative BCVA changes

20250311101238_3589.png

表 2 两组术前术后BCVA(logMAR)[M(IQR)]
Table 2 Preoperative and postoperative BCVA in both groups(logMAR)[M(IQR)]

组别

非联合DEX注射组

联合DEX注射组

P

术前

0.91（0.45）

0.78（0.19）

0.376

术后1个月

0.75（0.29）

0.50（0.18）

0.001

术后3个月

0.63（0.21）

0.31（0.08）

<0.001

术后6个月

0.51（0.22）

0.24（0.05）

<0.001

术后1年

0.36（0.30）

0.25（0.08）

0.079

       随访结果提示，CMT的变化趋势同BCVA有高度一致性，CMT从术后1个月即开始改善，且6个月内联合注射DEX组表现更加出色(P=0.003)。但术后1年两种术式对于CMT的改善比较差异无统计学意义(P=0.258)，见表3、图2。平均GCL厚度由于随访困难，数据资料仅收集至术后3个月，其结果提示，GCL的恢复较BCVA及CMT均滞后，术后3个月才开始恢复，而联合注射DEX组恢复效果更佳(P<0.001)，见表3、图3。此外，通过Pearson χ²检验分析，非联合注射DEX组在6个月时EZ完整性的情况较术前差异无统计学意义(P=0.248)，而联合注射DEX组在同一时间EZ完整性较术前有明显改善(P=0.009)，见表4。

图 2 术前术后CMT变化趋势
Figure 2 Trend of preoperative and postoperative CMT changes

20250311101319_7850.png

表 3 术前术后各次随访CMT值[M(IQR)]
Table 3 CMT values at preoperative and postoperative follow-up visits[M(IQR)]

时间

CMT值/mm

Z

P

非联合注射DEX组

（25例）

联合注射DEX组

（24例）

术前

509.52（135）

526.58（154）

345.00

0.366

术后1个月

441.24（88）

376.63（106）

163.00

0.030

术后3个月

373.52（107）

306.96（99）

145.00

0.015

术后6个月

304.00（134）

252.42（62）

154.50

0.030

术后 1 年

238.60（56）

231.46（66）

221.00

0.258

图 3 术前术后平均GCL厚度对比
Figure 3 Changes of preoperative and postoperative average GCL thickness

20250311101411_3911.png

表 4 两组术前及术后各次平均GCL厚度(均值±标准差)
Table 4 Mean GCL thickness of preoperative and postoperative in both groups (Mean ± SD)

时间

GCL厚度/mm

t

P

非联合注射DEX组

（25例）

联合注射DEX组

（24例）

术前

52.36±23.74

55.43±48.00

-0.406

0.687

术后1个月

36.44±19.78

44.29±30.00

-1.375

0.176

术后3个月

51.44±23.00

82.33±14.00

-6.177

<0.001

       两组数据均经过Mauchly球形度检验后，不符合球形度检验的数据采用格林豪斯-盖斯勒对偏离球度的估计值来进行矫正后的重复检验方差分析，结果提示：两种术式术后各次随访BCVA、CMT及平均GCL厚度均具有时间差异(P<0.001)，且具有交互效应(P=0.014)，见表6。

表 5 两组术前术后EZ完整度比较
Table 5 Comparison of EZ integrity between the two groups between preoperative and postoperative

EZ

非联合注射DEX组

（25例）

联合注射DEX组

（24例）

术前

术后

术前

术后

完整（例）

13

17

6

15

不完整（例）

12

8

18

9

c2

1.333

6.857

P

0.248

0.009

表 6 两组患者BCVA、CMT、平均GCL厚度各次随访时间及交互差异性
Table 6 BCVA, CMT, and average GCL thickness at each follow-up time point and interaction differences between the two patient groups

指标类别

ω

F时间效应

F交互效应

P时间效应

P交互效应

BCVA

0.098

94.035

3.667

<0.001

0.014

CMT

0.382

167.513

6.205

<0.001

<0.001

平均GCL厚度

0.942

53.932

16.979

<0.001

<0.001

       如下列图表所示，两组患者术前BCVA、CMT及平均GCL厚度差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者术前术后黄斑区微循环改善对比

       使用独立样本t检验及Mann-Whitney U检验分析两组之间关于黄斑区微循环两种指标的差异性，结果提示两组患者之间术前SCP中心凹VDs及FAZ面积的差异无统计学意义(P≥0.115)。SCP中心凹VDs及FAZ面积的术后变化趋势呈现相似性，均在术后3个月内较术前明显降低，且两组间差异无统计学意义(P≥0.095)。直至术后6个月随访两组指标均有所恢复，且两组间比较可见联合注射DEX组的恢复程度更好(P≤0.035)，详见表7、8及图2、3。

表 7 两组术前及术后SCP中心凹VDs
Table 7 Preoperative and postoperative foveal VDs of SCP in both groups

时间

SCP中心凹VDs/mm2

Z/t

P

非联合注射DEX组

（25例）

联合注射DEX组

（24例）

术前

11.44±3.92

10.75±3.72

0.631

0.531

术后1个月

6.94±3.45

6.23±4.10

0.690

0.494

术后3个月

10.64±4.02

10.26±3.43

0.349

0.729

术后6个月

12.78（4.10）

14.71（2.70）

405

0.036

表 8 两组术前术后FAZ面积(均数±标准差)
Table 8 Preoperative and postoperative FAZ area in both groups (Mean ± SD)

时间

FAZ面积/mm2

t

P

非联合注射DEX组

（25例）

联合注射DEX组

（24例）

术前

0.091±0.034

0.074±0.040

1.607

0.115

术后1个月

0.081±0.030

0.072±0.022

1.078

0.286

术后3个月

0.082±0.033

0.097±0.031

-1.706

0.095

术后6个月

0.114±0.035

0.135±0.036

-2.171

0.035

       两组数据经过重复测量资料方差分析可得出两组数据各次随访均具有时间差异及交互差异性(P=0.015)，见表9。

表 9 两组患者SCP中心凹VDs及FAZ面积各次随访时间及交互差异性
Table 9 Follow-up time points and interaction differences in SCP foveal VDs and FAZ area between the two groups

指标类别

ω

F时间效应

F交互效应

P时间效应

P交互效应

SCP中心凹VDs

0.854

84.791

3.910

<0.001

0.015

FAZ面积

0.477

29.291

5.649

<0.001

0.001

P<0.05提示差异有统计学意义。
P<0.05 indicates a statistically significant difference.

2.4 联合注射DEX术后黄斑区微结构及微循环指标与术后BCVA的相关性分析

       本研究采用多元线性回归分析术后BCVA的改善是否与DEX注射、术后6月黄斑区微结构及微循环的改善具有相关性。结果显示：使用DEX联合治疗、术后CMT、VDs及FAZ面积的改善均与BCVA有关，其中使用DEX联合治疗及术后6月CMT与BCVA的改善具有显著正相关性(P≤0.011)，术后VDs和FAZ与BCVA呈负相关(P=0.003)。而EZ完整性与BCVA无关(P=0.920)。
       本研究检测了各指标间的共线性，在这个模型中，VDs改善和FAZ改善的VIF值较高(分别为4.559和5.449)，虽然没有超过常规的阈值10，但相对其他变量来说，它们的共线性较高，见表10。

表 10 联合注射DEX及术后6月黄斑区各指标与BCVA改善的相关性
Table 10 Correlation between various macular region indicators and BCVA improvement at 6 months post-combined DEX injection surgery

模型

标准化系数

t

P

95%CI

共线性统计

Beta

下限

上限

容差

VIF

常量

 

-3.638

0.001

-0.402

-0.115

 

 

DEX

0.162

2.650

0.011

0.023

0.170

0.769

1.301

EZ完整性

0.005

0.101

0.920

-0.065

0.072

0.964

1.037

CMT改善

0.202

2.956

0.005

0.000

0.001

0.614

1.629

VDs改善

-0.366

-3.195

0.003

-0.057

-0.013

0.219

4.559

FAZ改善

-0.502

-4.005

<0.001

-4.589

-1.515

0.184

5.449

因变量为BCVA改善。
The dependent variable is BCVA improvement.

2.5 两组术前术后黄斑区OCT对比图

       如图4所示，分别展示两组患者(各1例)术前及术后1个月的患眼SD-OCT对比图。

图 4 两组患眼SD-OCT对比图
Figure 4 Comparative SD-OCT images of the affected eyes in both groups

20250311101450_7261.png
(A)非联合DEX术前(上图)与术后(下图)3个月黄斑区结构对比图；(B)联合DEX术前(上图)与术后(下图)3月黄斑区结构对比图。
(A) Comparison of macular structure before (above) and 3 months after (below) non-combined DEX surgery; (B) Comparison of macular structure before (above) and 3 months after (below) combined DEX surgery.

2.6 两组术后不良反应比较

       使用独立样本t检验对比术前术后两组之间眼压是否具有差异性，结果提示两组之间各次随访差异均无统计学意义(P≥0.096)，且均处于正常眼压值范围内(10～21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。且两组眼压值在玻璃体切割术后1个月有少许下降而后逐渐恢复并稳定的趋势十分相似，详见表11、图5。

图 5 术前术后眼压变化趋势
Figure 5 Trend of preoperative and postoperative IOP changes

20250311101524_5845.png

表 11 术前术后各次随访NCT测量值(均数±标准差)
Table 11 NCT measurements at each follow-up before and after surgery (Mean ± SD)

组别

NCT/mmHg

t

P

非联合注射DEX组

（25例）

联合注射DEX组

（24例）

术前

15.25±2.29

14.07±1.90

1.172

0.096

术后1个月

11.91±2.31

13.07±4.05

-0.972

0.106

术后3个月

14.06±2.16

15.36±3.29

-1.043

0.304

术后6个月

14.15±1.06

15.01±1.84

-1.662

0.105

       本研究随访期间，仅有2例患者出现高眼压表现，其中1例为术后1个月时出现，另1例为术后3个月时出现，这2例患者眼压最高均未超过30 mmHg。在及时给予马来酸噻吗洛尔滴眼液每天2次，局部点眼1周后停药复查，均未出现复发现象。且随访期间未发生眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离等不良事件。

3 讨论

       玻璃体切割术联合剥除黄斑前膜已成为目前IRM的主流术式，然而黄斑水肿或持续性黄斑水肿是IMEM术后视力恢复不良的最常见原因之一[4-5]，如Kim等[12]的研究团队提出有47%的患者于PPV术后出现ME或持续不退的ME，且认为这一现象是此类人群术后视力恢复延迟或不佳的主要原因。且选择于术中或术后联合玻璃体内注射糖皮质激素辅助治疗以达到更好疗效。已有研究证实，IMEM病理生理学涉及大量炎症蛋白、免疫反应和细胞骨架重塑过程，患者眼内有促炎趋化因子和细胞因子的存在，在免疫调节和炎症反应中均有重要意义，强调了炎症在ERM形成中的关键作用。且在ERM形成后，扭曲、蜷缩的膜结构对视网膜的牵引力破坏了血-视网膜屏障，释放大量炎性因子等[13-14]。这些细胞因子会通过神经胶质细胞及巨噬细胞进一步触发纤维化过程，刺激网膜异常增厚水肿，且恢复缓慢[7]。与此同时，ERMs术中由剥膜带来的机械性创伤会触发花生四烯酸联级反应，从中亦会产生一系列如前列腺素、白三烯等相关炎性介质，进而引发视网膜水肿等问题[14-15]。糖皮质激素可以通过抑制炎症介质的产生从而降低细胞内外的水肿情况。最近有研究提出玻璃体切割术联合玻璃体内注射DEX治疗糖尿病性黄斑水肿是安全有效的，尤其在有牵引影响的情况疗效更好。
       目前关于微创玻璃体切割术联合玻璃体内注射DEX治疗IMEM的国内外研究普遍随访时长较短，且对黄斑区循环的改善关注不足，是否可以促进ERM形成过程中其他视网膜结构或循环破坏的恢复更是鲜少报道，本研究在BCVA、黄斑区微结构的改善情况上随访时间超过12个月，且关注了SCP中心凹VD术前术后变化情况及FAZ的面积变化并进行详细分析。

3.1 术后黄斑区微结构和功能的改善

       两组患者术后各次BCVA较术后均有所改善，其中联合DEX注射组的术后6个月内随访得到的BCVA情况明显好于非联合DEX注射组。与此同时，两组患者术后CMT改善情况同BCVA呈相似趋势，联合DEX注射组患者亦在术后6个月内随访过程中呈现的CMT厚度较对照组有明显优势。以术后6个月随访为节点，BCVA及CMT指标体现了显著的交互差异，提示排除时间的影响，注射DEX可以显著提高患者；BCVA及CMT在术后6个月内的恢复。这与国内外现有研究结果呈现一致性，随着随访时间拉长，至术后1年时两组BCVA及CMT虽较术前仍有所改善，但改善情况无明显差距。此结果与此前国内外研究报道情况相符合[15-17]，考虑与DEX在玻璃体内的药物代谢相关[6]。
       在DEX作用结束后CMT及BCVA恢复减缓且部分患者甚至出现黄斑水肿复发致使BCVA变差，有数项研究指出，玻璃体切割术后出现的ME或持续性ME可能需要在3个月或6个月后重复注射DEX，这些需要重复注射的人群可能达到44%，且证实了重复注射的疗效[4, 10, 18-19]。Lee等[20]发现，在光感受器层完整的患者中，黄斑区神经节细胞层厚度的降低与玻璃体切割术后视力的恶化及黄斑区视野敏感性的降低呈正相关。
       本研究中两组患者在玻璃体切割术后1个月时GCL厚度均明显减小，组间无明显差异，但术后3个月随访时两组的GCL厚度均有明显回升，且联合DEX注射组GCL的恢复明显优于对照组。术前GCL厚度变薄是由于ERM的机械变形导致了神经元的损伤，而术后1个月时GCL厚度的降低则可能是由于剥脱后血流循环被进一步破坏，从而导致了神经节细胞的丢失，这与下文中黄斑区微循环的变化情况互为佐证。
       由数据变化趋势可见术后GCL厚度的恢复滞后于BCVA及CMT的恢复，呈现先降低后升高的趋势，这一现象对ERM患者术后视力早期普遍有所改善，但是一些患者的主观症状并未好转做出了合理解释。这与既往研究结果相似，推测虽然ILM的剥除可能并不会影响神经节细胞，但是会导致神经节复合体中的Müller细胞损伤，从而致使在OCT上观察到的神经节细胞层变薄[21]。
       本研究还关注了椭圆体带的完整性，EZ的完整性体现了光感受器外节的紧密性，可以作为评估光感受器受损严重程度的指标之一。ERM在视网膜表面的切向牵引力在中心凹处产生向内牵引力。这会影响中心凹光感受器的微观结构，并主要损害视网膜外层[22]。光感受器的破坏程度与BCVA及其他视功能的预后息息相关，破坏程度越重，预后越差，恢复时间越长[23]。本研究结果提示，联合注射DEX治疗IMEM可以加速光感受器的恢复，从而改善视功能的预后情况。

3.2 术后黄斑区微循环的改善

       除了OCT上发现的视网膜横断面的变化外，ERM收缩导致中心凹及其周围的毛细血管扭曲、受损，且FFA亦显示出不同程度的渗漏，表明血流动力学可能也受到ERM的影响。本研究通过对比两组患者的SCP中心凹VDs及FAZ面积在术后6个月内的变化趋势，发现两组患者均于术后早期(3个月内)出现VDs及FAZ面积的下降，而后于术后6个月时这两项指标均有所升高。在术后早期两组患者不论是VDs还是FAZ面积的差异均无统计学意义，但术后6个月时联合注射DEX组的两项指标均恢复得更明显。
       这与此前的研究结果相似，患眼在SCP中心凹VDs增加而旁中心VDs减少，FAZ面积较正常眼小，这可能与ERM皱缩导致血管扭曲或因视网膜增厚需氧量提高有关[24-26]。去除ERM后FAZ面积可能因为手术解除了ERM带来的牵引力而逐渐恢复正常结构，从而最终较术前增大。而VDs则因为解除了血管扭曲亦逐渐恢复。这也与本研究中循环指标的恢复明显滞后于BCVA及微结构恢复的情况相符。

3.3 各指标与BCVA的相关性

       本研究通过分析联合注射DEX、视网膜微结构及微循环的改善是否与BCVA的改善相关，探索影响视功能恢复的因素。结合分析结果可得：CMT、SCP中心凹VDs及FAZ面积的改善可以显著影响BCVA的改善，使用DEX辅助治疗IMEM亦对术后BCVA的改善有影响。这与国内外既往研究结果相似，如Mylonas等[27]的研究提出视网膜敏感度随着中心凹视网膜厚度的改善而提高、Munk等[28]的一项研究也证实了炎症性黄斑囊样水肿对BCVA和视网膜敏感性均有影响。在本研究中CMT的改善与BCVA的改善呈正相关关系，本研究中这两项指标的变化趋势相似也佐证了这一结果。关于黄斑区微循环的两项指标的改善虽与BCVA的改善呈显著相关关系，但其共线性较强，也提示BCVA、SCP中心凹VDs及FAZ面积之间可能存在相互影响的关系。
       而本研究结果得出EZ完整性与BCVA无关，这与此前研究结果不符，如Chatziralli等[14]的研究得出DEX对于ERMs术后椭圆体带的完整性恢复有显著作用。故推测是由于样本数量太少所致，本研究中术前EZ不完整人数有20例(40%)，术后EZ不完整的人数有17例(34%)，且光感受器的恢复时间较视网膜内层结构慢，随访时间可能也会影响观察结果。本研究可以得出使用DEX辅助治疗及黄斑区微结构、微循环的改善均与BCVA的改善有一定的相关性。

3.4 不良反应分析

       本研究观察随访期间，不良反应事件极少，仅有2例联合DEX注射组患者分别在术后1个月和3个月随访时发现眼压升高，均小于30 mmHg，局部降眼压药物反应良好，而后再次随访时眼压均恢复正常，停药后未见眼压再次升高。如本研究结果所示，2例眼压升高患者再次随访时均处于正常眼压范围内(10～21 mmHg)。这与此前国内外既往研究相符[20, 28]。
       由于入组患者均在手术过程中联合使用白内障超声乳化摘除和人工晶体植入术，故在本研究中DEX对白内障的影响已基本可以忽略。手术过程均由同一名资深眼底病专家主刀，且术中严格执行无菌操作标准，并于围术期均已进行有效的预防感染、出血等治疗，在本研究中未发生眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离等不良事件。
       综上所述，非联合注射DEX治疗组在6个月内疗效更佳，而两组之间在手术1年后对BCVA及CMT的改善无明显差异；本研究属于回顾性队列研究，证据等级不如随机对照试验。在本研究的数据收集过程中，出现部分患者退出研究组的情况，导致研究样本量减少；以及由于黄斑区微循环指标收集相较一般检查指标复杂，出现数例患者欠配合相关检查使目标数据缺失，导致未进行术后1年黄斑区微循环改善的有效分析；另外黄斑前膜术后视觉功能改善的客观指标未能在本研究中体现，如微视野情况、交叉区的完整性、光感受器内段/外段状态、视网膜外界膜状态、视物变形程度等与视觉质量密切相关的指标。以上问题将在随后的随访研究中进一步探讨。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

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基金

1、广东省惠州市科技计划项目(2023CZ010032)。
This work was supported by Science and Technology Projects in Huizhou City, Guangdong Province (2023CZ010032).

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