EYESi手术模拟器在眼科医师专科培训眼底手术教学中的效果评价

阅读量：1239

DOI：10.12419/25033002

发布日期：2025-08-28

作者：

蔡晨希

,钱勇 ,闫丽 ,崔金利

,刘泽浩

,刘欣雨

,林英

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关键词

EYESi手术模拟器

玻璃体视网膜手术

眼底手术教学

教学

操作信心

摘要

目的：评估EYESi手术模拟器在眼科医师专科培训玻璃体手术中的教学效果。方法：招募中山大学中山眼科中心进行专科医师规范化培训的15名学员，开展眼底手术培训课程，随机分为A组、B组、C组，每组各5名学员。以培训开始前进行初次视网膜脱离手术作为基础分数，除玻璃体后脱离项目、视网膜前膜及内界膜项目等基础练习内容外，A组仅接受双手剪刀训练，B组仅接受激光训练，C组同时接受双手剪刀训练及激光训练。最后所有学员再进行视网膜脱离手术项目作为最终考核成绩。记录下学员的每次得分和操作时间。结果：培训后学员视网膜脱离手术得分较培训前提高（P<0.001）。C组与A组学员最终视网膜脱离手术得分高于B组学员（P<0.05）。有内眼手术经验的学员初次视网膜脱离手术得分高于无内眼手术经验的学员，且手术时长低于无内眼手术经验的学员（P<0.05）。结论：EYESi手术模拟器能有效提高眼科医师的手术操作信心及玻璃体视网膜手术操作技能，双手剪刀训练模块是玻璃体视网膜手术培训中的重要模块。

全文

文章亮点

1. 关键发现

• EYESi 手术模拟器能有效提高眼科医师的手术操作信心及玻璃体视网膜手术操作技能，双手剪刀训练模块是玻璃体视网膜手术培训中的重要模块。

2. 已知与发现

• 此前，已有大量研究表明 EYESi 手术模拟器在玻璃体手术培训中的有效性。本研究发现经过 VR 培训后学员视网膜脱离手术得分较培训前提高 (P<0.001)。同时接受双手剪刀训练及激光训练组与双手剪刀训练组学员的最终视网膜脱离手术得分高于激光训练组学员 (P<0.05)。有内眼手术经验的学员初次视网膜脱离手术得分高于无内眼手术经验的学员，且手术时长低于无内眼手术经验的学员 (P<0.05)。

3. 意义与改变

• 目前对于 EYESi 手术模拟器培训模式的探索仍然较少，本研究致力于探寻更高效更符合国情的 EYESi 手术模拟器眼科医师培训模式。我们提议在玻璃体视网膜手术中加强对学员双手协调性、眼内精准定位及灵活使用眼内镊等方面的培训，应该将更多的培训时间和机会向双手剪刀训练项目、镊子、导航等模块倾斜。

玻璃体视网膜手术属于眼科四级手术，一直以来都是眼科中最难掌握的手术之一。玻璃体视网膜手术难度大、预后差异大、手术时间长，往往需要长达10年以上的手术经验才能培养出一位优秀的眼底手术大夫。近年来，随着国民对玻璃体积血、糖尿病性视网膜病变等眼底疾病认知度的上升，对于眼底手术医师的需求量大，培养合格的眼底手术医师是目前临床眼科急需解决的问题。但传统的临床教学方式难以避免地存在一定的医疗隐患，而Wetlab 教学则又需要消耗大量动物眼球和使用昂贵的设备耗材，相比之下，EYESi手术模拟器兼具真实、安全、性价比高等优点，成为目前培训玻璃体手术的重要方式之一。此前，已有大量研究表明EYESi手术模拟器在玻璃体手术培训中的有效性，但目前对于EYESi手术模拟器培训模式的探索仍然较少，本研究致力于探寻更高效更符合国情的EYESi手术模拟器眼科医师培训模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2023年1月—2024年12月在中山大学中山眼科中心进行专科医师规范化培训的学员中开展了虚拟现实（virtual reality，VR）眼底手术培训课程，使用EYESi模拟器 (VR Magic，Mannheim，德国)进行。共招募15名自愿参加培训的眼科医生，所有入组眼科医生均曾在眼底外科轮转过，且均未曾独立做过眼底手术，随机分为A组、B组、C组，每组各5名学员。纳入标准：完成全部VR眼底手术培训课程，每次培训时间间隔大于6 d且不超过10 d，每次练习完整包含该项目的所有操作。排除标准：已接受过玻璃体视网膜手术培训者，曾进行过系统性手术模拟器培训者，练习间隔时间过长，或未完整记录操作得分。本研究调查对象知悉研究目的，自愿参与本次调查并签署知情同意书。

1.2方法

培训课程持续4周，每周训练1次，每次时长为1 h。由眼底外科专业医生讲解手术操作理论知识及EYESi玻璃体视网膜手术模拟器培训后正式开始本期眼底培训项目，培训在无干扰且学员状态良好的情况下进行^[1-3]。本次研究中的带教老师均接受过系统性培训，每次培训过程均采用标准化处理，培训内容围绕眼底玻璃体脱离手术培训项目开展，包括玻璃体后脱离（posterior hyaloid, Level 3）、视网膜前膜（epiretinal membrane, Level 3）、内界膜（ILM peeling, Level 3）、双手剪刀训练（bimanual scissors training, Level 4）、激光训练（laser training, Level 3）、视网膜脱离(retinal detachment, Level 1)手术等项目。如表1所示，培训周期为4周，培训开始前进行初次视网膜脱离手术作为基础分数，前2周练习内容包括玻璃体后脱离项目、视网膜前膜及内界膜项目；第3周及第r周练习内容依据组别作出区分，A组仅接受双手剪刀训练，B组仅接受激光训练，C组同时接受双手剪刀训练及激光训练。最后所有学员再进行视网膜脱离手术项目作为最终考核成绩。记录下VR系统给出的每次练习得分、练习时长及评分细则。VR系统评分项目包括手术完成度（target achievement）、效率（efficiency）、器械控制（instrument handing）、显微操作（microscope handling）和组织处理（tissue treatment）共5个方面。分析国内外关于手术模拟器培训相关文献后自行设计问卷，并邀请5位具有丰富眼底手术经验的临床专家对问卷设计进行论证。在培训开始前及培训结束后1周内采用匿名方式发放问卷，问卷的评分项目采用10点记分法，按研究对象由0~10分从低到高逐层评价。

表 1. 各组学员每次培训项目及考核内容
Table 1. Training items and assessment content for each group of trainees

分组	培训前	第1周	第2周	第3周	第4周	考核
A组	视网膜脱离手术	玻璃体后脱离	视网膜前膜及内界膜	双手剪刀训练	双手剪刀训练	视网膜脱离手术
B组				激光训练	激光训练
C组				双手剪刀训练及激光训练	双手剪刀训练及激光训练

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。使用Shapiro-Wilk检验数据的正态性，均值以（x±s）表示，用单因素方差分析对比三组之间年龄的差异，用χ²检验对比3组间性别、有无内眼手术经验的差异。用配对 t 检验对比学员培训前后的学员信心及操作自评、视网膜脱离手术得分，用方差分析对比3组之间最终视网膜脱离手术得分及时长，使用LSD-t法进行两两比较。用独立样本 t 检验对比有内眼手术经验与无内眼手术经验的学员培训前后视网膜脱离手术项目得分及时间。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

15名学员均在中山眼科中心接受专科医师规范化培训，均曾在眼底外科轮转过，且均未曾独立做过眼底手术。3组学员的年龄、性别、既往有无内眼手术经验等基线数据比较差异无统计学意义（P > 0.05）。其中，男学员7名（46.67%），女学员8名（53.33%），年龄为（31.4±1.64）岁，各组学员的年龄及性别比较差异无统计学意义。其中，有5名（33.33%）医师曾为患者做过内眼手术，有10名（66.67%）医师未曾为患者做过内眼手术。在培训前后让学员对自己独立进行眼底手术的信心及操作进行自评，评分范围0~10分，结果如表2所示，培训后学员信心及操作均较培训前提高（P < 0.001）。

表 2 学员培训前后对自己独立进行眼底手术的信心及操作自评
Table 2 Participants' self-assessment of confidence and proficiency in performing independent fundus surgery before and after training

评价项目	n	培训前	培训后	t	P
独立进行眼底手术的信心	15	2.87±1.46	5.53±1.19	-5.502	<0.001
独立进行眼底手术操作自评	15	2.07±1.16	5.47±1.30	-8.258	<0.001

2.2 培训前后学员视网膜脱离手术培训得分对比

培训前学员初次视网膜脱离手术培训得分均值为（15.87±13.67）分，培训后学员最终视网膜脱离手术培训得分为（67.80±20.78）分，培训后学员视网膜脱离手术得分较培训前提高（P < 0.001）。
2.3 3组学员的视网膜脱离手术培训得分及时长对比
视网膜脱离手术分数及时长均符合正态分布。3组学员的最终视网膜脱离手术得分中，C组与A组学员高于B组学员（P < 0.05）。3组学员的最终视网膜脱离手术时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。（见图2）

图 1 模拟操作
Figure 1 Simulated operation practice

图 2 3 组学员的视网膜脱离手术培训得分及时长对比
Figure 2 Comparison of scores and durations of retinal detachment surgery training among three groups of trainees

2.4 有无内眼手术经验的学员之间视网膜脱离手术培训得分及时长对比

有内眼手术经验的学员初次视网膜脱离手术得分为（29.00±15.62）分，无内眼手术经验的学员初次视网膜脱离手术得分为（9.30±6.20）分，二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。有内眼手术经验的学员初次视网膜脱离手术时间为（762.80±135.89）分，无内眼手术经验的学员初次视网膜脱离手术时间为（901.30±89.37）分，二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。但经过本次培训后，二者最终视网膜脱离手术得分及视网膜脱离手术时间差异无统计学意义。

3 讨论

玻璃体视网膜手术是目前临床上难度较高的四级手术之一，过往的培训方式依赖于师生之间的临床带教并逐步累积手术经验，存在带教难度大、风险高、机会少等特点，使得培养一个优秀的眼底手术医师尤为困难。尤其对于基层医院而言，极度缺乏富有经验的眼底手术医师带教，下级医师更难以获得有质量且持续的手术培训机会。而随着公众对眼底疾病的认知不断加深，我国眼底手术医师缺口大，如何加速培养眼底手术医师一直是我国各级医院亟待解决的问题。而EYESi模拟器作为一种新型眼科手术培训模式，为培训者提供了一种真实、安全、有趣且客观的培训模式，将是未来玻璃体视网膜手术培训的重要渠道。
大量临床研究证实，EYESi模拟器对于眼底检查、白内障及眼底手术技能培训是切实有效的^[4-6] 。本研究中培训后学员视网膜脱离手术得分较培训前提高（P < 0.001）。李佳骏等^[7] 对比手术模拟器培训与实体动物操作培训相同年资的眼科住院医师发现，手术模拟器培训组（Dry-lab）培训后白内障手术操作表现优于实体动物操作培训组（Wet-lab）。郑磊等^[8]发现玻璃体视网膜手术模拟器联合Wetlab教学模式显著优于单纯Wetlab教学模式，且能提高住院医师对教学的满意度。Deuchler 等^[9]对比眼底外科医生在临床手术前使用EYESi模拟器进行热身训练和不进行热身训练的差异，发现尽管条件变化很大，但热身训练以及模拟器评分和手术室性能之间的关系具有统计学意义。上述研究说明EYESi模拟器既可以作为单独的眼底手术培训方式，也可以作为传统Wetlab教学模式的补充培训方式，均体现出其积极意义，还可以作为实际临床手术前的热身训练。
双手剪刀训练模块是玻璃体视网膜手术培训中的重要模块。本研究中学员分为3组，在第3周培训之中，A组仅接受双手剪刀训练，B组仅接受激光训练，C组同时接受双手剪刀训练及激光训练。最终，对比3组学员的最终视网膜脱离手术得分，C组与A组学员最终视网膜脱离手术得分高于B组学员，而3组间差异无统计学意义，说明在视网膜脱离手术培训中，双手剪刀训练比激光训练更有价值。玻璃体视网膜手术过程中，要求术者一手持光纤照明，一手持器械进行操作，手术过程中要求术者双手配合协调操作，较其他眼科手术而言，对术者的双手协调性要求更高。双手剪刀则侧重于培训学员的双手协调性，这恰是玻璃体视网膜手术最重要的部分。先前笔者团队研究发现高年资住院医师与低年资住院医师在双手剪刀及镊子训练模块，两组差异无统计学意义，说明目前规范化培训在训练规培医生的双手协调性、操作速度和准确性方面尚欠缺^[10] 。Cissé等^[6]将有手术经验的眼底外科医生与无手术经验的住院医师进行对比，发现有经验的眼底外科医生在导航、镊子、视网膜前膜等模块的总分优于住院医生，而在玻璃体切割模块二者无差异。Vergmann等^[11]将有手术经验的眼底外科医生、住院医师与医学生进行对比，发现有经验的眼底外科医生在导航、双手剪刀、玻璃体后脱离和内界膜剥离等模块优于住院医生及医学生，而在镊子、玻璃体切割模块无差异。据此我们提议在玻璃体视网膜手术中加强对学员双手协调性、眼内精准定位及灵活使用眼内镊等方面的培训，应该将更多的培训时间和机会向双手剪刀训练项目、镊子、导航等模块倾斜。
EYESi模拟器可以有效评估操作者的手术技能水平，可以将其作为依据及时给予学员指导^[12-13] 。本研究发现有内眼手术经验的学员初次视网膜脱离手术得分显著高于无内眼手术经验的学员，且初次手术时长更低。张扬等[14]研究发现有眼底手术经验的主治医师在VR培训中的表现优于无眼底手术经验的住院医师。既往研究发现，EYESi评分与医生在手术室实际操作表现之间存在显著相关性^[15-16]。这提示临床上的现实手术经验是有利于学员在早期在EYESi模拟器上掌握操作技巧。经过几轮VR培训后，两类学员的最终视网膜脱离手术得分均较培训前提高，且二者之间的视网膜脱离手术得分无差异，说明不论先前是否有内眼手术经验，VR培训均存在教学意义，且有助于补足实际临床动手经验带来的差异。相似地，Sikder等^[17]发现有更多的手术经验的外科医生在手术模拟器上的操作评分也会更高。而Thomsen等^[18]发现，EYESi手术模拟器培训可以提高新手和中等经验的白内障外科医生的手术室的表现，但更高级的白内障外科医生并未从培训中获益，目前的VR培训仅能在首次培训中区分新手外科医生与资深外科医生，在掌握模拟器的训练后，二者之间的区分度消失^[19]。这说明EYESi模拟器更适用于早期及中期外科医生手术培训，对于完全成熟的外科医生培训没有太多的助益。Roohipoor等^[20]发现住院医师早期在EYESi模拟器上的模块评分可以预测住院医师未来在手术室的表现，这可以帮助在早期制定对学员提供一对一、个性化的教学方案。
EYESi模拟器作为一种新型教学工具，被认为是最有效的现代手术培训模拟工具之一^[21] ，为初学者提供了一种真实、安全、有趣且客观的培训模式。大多数参训学员均认为EYESi模拟器是人眼手术前的最佳训练工具，应作为青年医生进行手术室操作前的必备培训项目^[22] 。相较于传统的临床上师生教学及wetlab教学模式，EYESi模拟器表现得更为客观且有指向性，即便在没有指导老师的情况下，仍将得到客观的点评及提示，使得学员的手术学习更加自主，在玻璃体视网膜手术培训中存在巨大潜力。目前国内外多项研究显示EYESi模拟器对于玻璃体视网膜手术培训的有效性，能够为早期及中期眼科手术医师提供安全、真实、可重复的培训机会，增强学员对临床实际操作的信心。但目前仍缺少一套系统、可行、受业内专家普遍认可的培训方案，期待未来有更多有价值的教学研究对培训方案进行完善。

声明

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利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

开放获取声明

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基金

1. 广东省本科教育高等教学质量与教学改革工程建设项目（粤教高函〔2024〕9号）；广州市科技计划项目（SL2022A03J00452）；中山大学2023年校级本科教学质量工程项目（教务2023-394-39）；白求恩·朗沐中青年眼科科研基金（BJ-LM2021014J）；2024年度眼科新技术孵化基金。
This work was supported by Higher Education Quality and Teaching Reform Construction Project for Undergraduate Education in Guangdong Province, China ( [2024] 9); the Science and Technology Program of Guangzhou, China (SL2022A03J00452); Sun Yat-sen University's 2023 University-level Undergraduate Teaching Quality Engineering Project, China (2023-394-39); the Bethune?Lumitin Research Funding for the young and middle-aged Ophthalmologists, China ( BJ-LM2021014J); Ophthalmology New Technology Incubation Fund.

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