2 结果

2.1 受试者资料

    纳入的63例患者中，男40例(63.49%)，女23例(36.51%)，年龄35~78(50.78±9.95)岁。其中，T0组21眼，T1组21眼，T2组14眼，T3组7眼(图4)。

2.2 不同程度 DR 患者组间单因素方差分析比较

    4组病程、BUN、CRE、CRT、BCVA、6×6外层VD、6×6完整VD、6×6外层PD、6×6完整PD、3×3内层VD、3×3完整VD面积的差异均有统计学意义(均P<0.05)，余差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

    随着DR严重程度的增加，患者的糖尿病病程延长，BUN及CRE逐渐升高，CRT逐渐增厚，BCVA逐渐下降，6 mm ×6 mm外层及完整血流线性密度及血流灌注密度均减少，3 mm ×3 mm内层及完整血流线性密度减少。

2.3 不同程度 DR 患者单因素方差分析事后多重比较

    将4组患者差异有意义的病程、BUN、CRE、CRT、BCVA、6×6外层VD、6×6完整VD、6×6外层PD、6 × 6完整PD、3 × 3内层VD、3 × 3完整VD经方差同质性检验后进行事后多重比较。除CRE(P=0.005)、CRT(P=0.004)及BCVA(P=0.005)方差不齐，事后多重比较采用Dunnett T3法，余均采用LSD法(P<0.05，表2)。

    T2组、T3组与T0组相比，T3组与T1组相比，糖尿病病程延长；T3组与其他各组相比，BUN升高；T1组、T2组、T3组与T0组相比，T3组与T1组相比，6 mm ×6 mm外层血流线性密度减少；T1组、T2组及T3组与T0组相比，6 mm ×6 mm完整血流线性密度减少；T2组、T3组与T0组相比，6 mm ×6 mm外层血流灌注密度减少；T3组与T0组相比，6 mm ×6 mm完整血流灌注密度减少；T2组、T3组与T0组相比，T3组与T1组相比，3 mm ×3 mm内层血流线性密度明显减少；T3组与T0组及T1组相比，3 mm ×3 mm完整血流线性密度减少。

3 讨论

    本研究中不同程度DR患者的FPG、HbA1c、ALT、AST、ALP、BUN/CRE等生化指标的组间比较无显著差异。但随着DR严重程度增加，患者的BUN及CRE逐渐升高，且增殖期患者的糖尿病病程及BUN与其他各期相比明显增加。Shi等^[10]的一项基于问卷和生化指标的横断面研究也表明更长的病程和较高的BUN可能是影响2型糖尿病患者糖尿病肾病或DR发生的独立危险因素。与健康人群相比，慢性肾脏病早期视网膜旁中心凹的浅层及深层血流密度均下降^[11]。Gupta等^[12]的荟萃分析发现DR是糖尿病肾病进展的重要预测指标，糖尿病肾病进展的风险随着DR严重程度的增加而增加。因此，DR筛查可能有助于对糖尿病患者的肾脏病变进行预测及风险分层。

    本研究中，随着DR进一步发展，视网膜血流线性密度及血流灌注密度逐渐下降，这与既往多项研究^[13-17]结果相似。本研究发现6 mm ×6 mm及3 mm ×3 mm的血流线性密度在早期轻度NPDR时就已明显减少。而血流灌注密度仅在6 mm ×6 mm存在明显差异，且仅在中重度NPDR及PDR时期发生明显改变。这是因为OCTA的血流线性密度是将血管骨骼化，把每根血管线条化描绘，以计算区域内线性长度与区域面积的比值。因此血管线性密度不受血管管径变化的影响，能更敏感地发现血管数量的变化。而血管灌注密度则是计算血管管径在区域内覆盖面积与区域面积的比值。Laotaweerungsawat等^[18]的一项前瞻性横断面研究也表明随着DR进展，VD与PD均逐渐降低，但是在区分DR分期方面，VD更胜一筹。Alam等^[19]将血管曲率、血管管径、血管周长指数、VD、FAZ面积及FAZ轮廓不规则性6个OCTA定量指标用于DR的客观分类及分期，结果表明VD是敏感性最高的指标。因此，血流线性密度对于早期DR筛查可能更为敏感。

    本研究发现6 mm ×6 mm的血流线性密度及血流灌注密度均明显减少，而3 mm ×3 mm仅血流线性密度明显减少，血流灌注密度无明显差异。同时，我们注意到6 mm ×6 mm外层血流线性密度及血流灌注密度明显减少，而内层及中心区域的血流线性密度及血流灌注密度无明显差异；3 mm ×3 mm内层血流线性密度明显减少，而中心血流线性密度无明显差异。这与Yang等^[20]的一项横断面研究结果相似，他们将健康人群及临床前期DR患者Angiography3×3及Angiography6×6的OCTA血流密度进行对比，发现研究组所有区域(中心区域除外)，浅表视网膜血管层的视网膜血流密度均显著低于对照组。Karst等^[21]利用OCTA记录了7个标准化的3 mm ×3 mm区域的血流灌注：一个以中央凹为中心，3个在中央凹颞侧，3个在视盘鼻侧。最终发现与靠近中央凹的毛细血管相比，旁中央凹外的毛细血管对于DR毛细血管灌注变化更敏感。因此，对于早期DR视网膜血流变化，选择更大范围的Angiography6×6模式可能更为敏感。

    当然本研究也有局限性。由于既往玻璃体腔注射抗新生血管药物对于黄斑血流影响的多项研究^[22-25]结果相互矛盾，我们无法确定此类内眼手术或操作对视网膜血流的影响，因此本研究只能将此类患者予以排除。所以虽然各组患者在视网膜血流密度存在显著差异，但不能否认中重度增殖期及增殖期样本量较小。今后的研究将进一步将中重度增殖期及增殖期患者按照玻璃体腔注药术前后及视网膜激光光凝前后进行对比，以确定此类手术或操作对视网膜血流的影响。

    综上，随着DR的进展，患者的尿素氮及肌酐逐渐升高，OCTA的血流线性密度及血流灌注密度逐渐减少。与血流灌注密度相比，血流线性密度对于早期DR筛查可能更为敏感。而利用Angiography6×6模式可能比Angiography3×3模式更早地发现DR的视网膜血流变化。

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