翼状胬肉是眼科常见的眼表疾病之一，是一种与阳光照射有关的威胁视力的眼表疾病。组织学上包括高度血管化的组织和肥厚变性的纤维结缔组织。非手术治疗效果有限，手术切除是常用的治疗方式[1]。传统的手术方法具有术后角膜上皮恢复时间长，结膜充血程度重，时间长，术后可发角巩膜溃疡、结膜肉芽肿、翼状胬肉复发等问题。因此，翼状胬肉手术方法的改良研究一直是眼科领域研究的热点。本研究从 2012 年 5 月至 2016 年 6 月对 69 例（82眼）翼状胬肉患者采用改良手术方法进行治疗，已取得较好的效果，现报告如下。


1 对象与方法


1.1 对象

选取 2015 年 5 月至 2016 年 6 月在商丘市第三人民医院眼科治疗的翼状胬肉患者 136 例。入选标准：翼状胬肉颈体部距角膜缘 5 mm 内，宽度在 5 mm 以内；翼状胬肉头部过角膜缘未增生至瞳孔区。最终纳入 69 例（82眼），其中男 31 例（37眼），女 38 例（45眼），年龄 36~72 岁。翼状胬肉头部侵入角膜缘 <2 mm 者 52 例（61眼）； 2~4 mm 者 17 例（21眼），均为初发型。术前患眼视力：0.05~0.25 者 14 眼，0.3~0.5 患者 19 眼，0.6~1.0 者 49 眼。本研究经商丘市第三人民医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

 

1.2 方法

再改良翼状胬肉切除术：常规清洁结膜囊，消毒眼睑及附近皮肤。用 0.5% 利多卡因作眼球表面麻醉后，于翼状胬肉颈部和体部结膜下适量注射 1% 利多卡因 10 mL 和用 5 mL 注射器滴入 4 滴 1 mg/mL 的肾上腺素针剂混合液，以减少术中出血量。在显微镜下施行手术。用有齿显微镊夹持胬肉头部，用 15 尖刀沿胬肉头顶部界线处划一浅界，深达角膜前弹力层。在胬肉体部作一体部球结膜切口，上下端达正常球结膜。用显微剪在角膜缘后 3~4 mm 处弧形剪开胬肉体部结膜至胬肉上下边缘，再沿胬肉上下边缘剪开至角膜缘。分离体部结膜与其下胬肉组织达泪阜前 2 mm 处，掀起结膜瓣，仔细清除结膜背面残存胬肉组织，虹膜恢复器贴巩膜面前行分离胬肉组织和巩膜的粘连直至半月瓣前，于泪阜前 2 mm 渐进性剪断胬肉组织，掀起胬肉组织反折置于角膜表面。巩膜面出血点烧灼止血。用眼科显微有齿镊夹持胬肉组织并向角膜方向轻拉，用虹膜恢复器钝性分离胬肉组织，至前划界处，用显微境齿镊和 15 号尖刀彻底清除残留胬肉组织。烧灼角膜缘处出血点。移植瓣获取与缝合：分离创面上下端的结膜与结膜下组织。用显微剪分别自上下端角膜处缘处剪开 4 mm ，距角膜缘 3 mm 结膜上下端同样剪开 4 mm ，形成上、下两个带角膜缘干细胞的结膜瓣，两结膜瓣用 10-0 尼龙线对接缝合，并固定于巩膜面上。内侧与切除胬肉后结膜端缝合，并固定于巩膜面上。缝合后，用注射生理盐水清洁创面及结膜囊残留的凝血块。术毕结膜囊内涂红霉素眼膏，沙布加压包扎。

 

1.3 疗效标准

治愈：术部球结膜无充血，术部球结膜下无增生组织，角膜光滑。显效：术部球结膜有轻度纤维血管组织增生，角膜光滑。复发：球结膜有轻度纤维血管组织增生并越过角膜缘。


1.4 术后处理

手术后每天换药 1 次，涂红霉素眼膏，并加滴小牛血去蛋白提取物眼用凝胶（贝复舒），3 d 后，术眼改为半遮盖状态，根据患者术后术原结膜充血状态，选择滴妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）的次数，术后结膜充血重者 5~6次/ d ，术后结膜轻者 4次/d ，贝复舒滴眼 4次/d ，用药次数 5 d 递减 1 次。一般持续用药约 1 个月。对术眼结膜充血重者可适当延长用药时间，并观察患者眼压，避免激素性青光眼的发生。术后 7 d 在 0.5% 利多卡因表面麻醉下拆线。随访 1 年。


1.5 统计学处理

使用 SPSS 16.0 统计软件进行数据分析，P < 0.05 为差异有统计学意义。


2 结果


2.1 翼状胬肉治疗结果情况

 69 例（82眼）中，64 例（77眼）治愈，治愈率为 93.90% ；2 例（2眼）显效，显效率为 2.44% ；3 例（3眼）复发，复发率为 3.66% ；总有效率为 96.34% 。

 

2.2 视力

术后视力 0.05~0.25 者 12 眼，视力 0.3~0.5 者 19 例，视力 0.6~1.0 者 51 例。术后视力与术前视力相比略有增加。

 

2.3 并发症

术中未伤及内直肌及角膜穿孔情况，术后未发生角膜炎及角膜溃疡、巩膜溃疡及结膜肉芽肿情况。


3 讨论


翼状胬肉作为眼科常见病和多发病，其存在不仅影响美观，若遮盖视轴区，会严重影响患者的视力[2]。因此，翼状胬肉治疗方法的研究一直是眼科领域研究的热点。目前由于翼状胬肉的病因及发病机制仍未明确，普遍认为由环境因素和诸多的自身因素共同作用所致[3]。由于角膜缘干细胞的缺乏或功能不良，易导致角膜结膜化，从而引起角膜新生血管和胶原的增生[4]。目前临床上治疗方式主要以手术为主，采用不同的手术方式，治疗效果也不相同。研究[1]显示：手术切除是其唯一根治性手段，但单纯胬肉切除术后复发率高达 60% 。王龙等[5]研究表明：翼状胬肉切除联合球结膜移植术后，复发率高达 16% ；而改良翼状胬肉切除自体角膜缘上皮移植术后，复发率仅为 5.43% 。杜振亚等[6]将 229 眼翼状胬肉分成 2 组， 124 眼行自体角膜上皮移植术，105 只眼行传统单纯翼状胬肉切除术，复发率分别为 4.5% 和 42.7% 。角膜缘干细胞内含有丰富的生长因子，分化增殖能力强，能够迅速填补病变区缺损干细胞，促进角膜创面上皮化，重建角膜缘的生理屏障[7]。因此，采用自体角膜缘上皮移植术治疗翼状胬肉，不但能为病变区角膜提供健康的上皮来源，使角膜恢复正常的透明性，而且还为病变角膜缘提供正常的上皮干细胞，从而能有效阻止异常结膜源性组织增生，防止翼状胬肉复发[8]。本研究对翼状胬肉行术区旁角膜缘干细胞移植术，术后复发率仅为 3.66% ，也充分肯定了此手术的有效性。

本研究对翼状胬肉切除术采用了改良手术方式，即先剥离胬肉头部，继而分离结膜，再切除体部胬肉组织[5,9]。这种方法使得在分离结膜时胬肉组织相对固定，保持原有形态和张力，即方便球体结膜分离，不会因剥离胬肉组织时结球结膜造成的损伤，又使得结膜分离后胬肉组织的界限依然清晰可见，便于准确完善清除结膜下胬肉组织，防止损伤邻近健康组织，最大限度地减少了胬肉组织的残存。在切除胬肉头部组织时，采用钝性分离效果更佳，可有效预防因锐器造成的角膜穿孔，特别是对穿过前弹力层的胬肉组织的分离。在分离胬肉组织头部时，事先沿胬肉头部界限用 15 号尖刀片做浅层划界，可有效预防逆行剥离胬肉组织时而造成过度撕脱正常角膜组织。

由于结膜富有弹性和很好的依从性，利用这一特性可将邻近接翼状胬肉切除区的球结膜分离，作适当的松解剪开后进行移位移植，以修复暴露的巩膜区[10]。本研究采用这种角膜缘干细胞移植的手术方式，是因为此手术方式具有结膜瓣的血液供应较好，被移植的结膜及角膜缘上皮愈合较快和省时省力的特点，也避免了在眼球颞上方取游离带角膜缘干细胞结膜瓣造成的此处结膜的不完整性而导致结膜肉芽肿的形成和感染的危险，以及影响未来眼部其他手术进行的可能性。此手术方式的缺点是结膜被牵拉移位时会有一定的张力，因此在做结膜带角膜缘干细胞的上、下两个瓣时，一定要充分分离结膜及结膜下组织的粘连，使上、下两个瓣能很好的对合在一起。上、下两个瓣对合形成的新的结膜瓣于内侧的切除胬肉组织的结膜缝合在一起并固定在巩膜适当的位置，使移植的角膜缘干细胞组织能更好地处于角膜缘的位置，以便术后此处能良好地重建角膜缘的生理屏障结构，从而达到阻止结膜异常增生。

      综上所述，角膜缘干细胞移植能够有效防止翼状胬肉术后复发，促进角膜创面上皮化和角膜缘重建，术后组织修复效果优于单纯切除术。此种手术方式中取材方便，提高了术中的安全性，也已取得良好的治疗效果。虽然其移植方式方便，省时省力，但是对翼状胬肉颈体部宽度有一定的限制。对于翼状胬肉宽度较大的患者，仍需要其他手术方式进行补充。