文章亮点

1. 关键发现

· 报道两例均以无痛性视力下降为主诉就诊患者的诊疗分析，虽然血清汉塞巴尔通体 (Bartonella henselae)IgG 抗体均为阳性 ( 滴度为 1 : 256)，但结合治疗反应、眼部改变以及预后，最终明确两例患者背后的不同致病病因，提醒临床医生需充分结合患者临床特征客观谨慎解读血清 Bartonella henselae IgG 抗体阳性结果。

2. 已知与发现

· 已知：巴尔通体和梅毒感染均可导致单眼无痛性视力下降、视盘水肿；两者均可通过血清学检测辅助诊断。
· 发现：血清 Bartonella henselae IgG 抗体阳性结果需谨慎解读，不可作为唯一诊断依据，治疗反应是重要的动态诊断工具，要注意可能存在梅毒等其他病原体共同感染，OCT 显示的 RPE 层钉状突起是支持梅毒诊断的特征性影像学标志。

3. 意义与改变

· 为感染性视神经炎的鉴别诊断提供了重要临床实例，强调需整合病史、体征、多模式影像检查、动态评估治疗反应进行综合判断。 警示临床医生面对血清 Bartonella henselae IgG 抗体阳性结果，必须高度警惕梅毒等其他感染的可能，避免误诊误治；凸显了在初始经验性治疗无效时，及时重新评估诊断并依据特征性体征及时调整诊疗方案的重要性。

        单眼无痛性视力下降伴视盘水肿是神经眼科常见急症，其病因复杂多样，包括缺血性、炎症性、感染性、浸润性及压迫性病变等。在感染性病因中，猫抓病（cat-scratch disease, CSD） 和 梅毒（syphilis） 因临床表现存在部分相似性易被混淆，但二者的治疗策略及预后存在显著差异。猫抓病由汉塞巴尔通体（Bartonella henselae）感染引起，是全球范围内感染性视神经视网膜炎的首要病因，约占病例的60%-70%^[1-2]。典型三联征为视盘水肿、黄斑星芒状渗出及亚急性视力下降，患者多有猫/跳蚤暴露史。梅毒作为“伟大模仿者”，可表现为急性视盘水肿、棉绒斑及视野缺损，易被误诊为缺血性、特发性视神经炎或高血压视网膜病变等^[3-5]。近年来，血清学检测的普及使汉塞巴尔通体IgG抗体阳性率显著上升（部分地区人群阳性率达15%-35%^[6-7]），但阳性结果是否与当前眼部症状存在因果关系需谨慎解读。本文通过两例临床表现相似但病因不同的病例，探讨感染性视神经病变的鉴别诊断策略，重点分析血清学重叠时的诊断陷阱及解决方案。

1 病例1

        患者为男性，47岁，因“右眼无痛性视力下降3周”于2019年8月9日至中山大学中山眼科中心眼免疫与葡萄膜炎科就诊，否认眼红、头痛、发热等伴随症状。既往史、个人史、家族史无特殊。起病1周时患者于当地医院初诊时右眼检查资料见图1。
        转诊至我科就诊时专科体格检查：最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA) OD 0.32 OS 1.0，眼压正常，双眼眼前节未见明显异常，右眼玻璃体细胞(+)，视盘水肿，边界欠清，黄斑区大量黄白色星芒状渗出，左眼眼底未见明显异常(图2)。

        总结该病例临床特征：中年男性；单侧、无痛性、亚急性视力下降；眼部主要表现为视乳头水肿伴黄斑区的星芒状渗出。初步诊断：右眼视神经视网膜炎（病因待明确）。
        视神经视网膜炎常见病因分为三大类：（1）感染性，常见感染源包括巴尔通体（猫抓病，最常见）、梅毒、伯氏疏螺旋体（莱姆病）、结核分枝杆菌、弓形虫、弓蛔虫等；（2）免疫炎症性：是自身免疫炎症性疾病的眼部表现，可见于VKH、结节病、川崎病、SLE等；（3）特发性：尚未找到明确病因的一大类。基于此，我们首先完善了汉塞巴尔通体、梅毒及结核等常见感染的排查，结果提示患者血清汉塞巴尔通体IgG抗体滴度1：256阳性，余感染排查结果均阴性。进一步追问病史，患者生活在农村，家中养猫捉老鼠，夏天经常被跳蚤咬。根据以上结果可以确诊该病例诊断为：右眼猫抓病相关视神经视网膜炎。治疗上给予了口服多西环素 100mg bid（3月）联合球周注射曲安奈德20mg、口服适量激素（起始剂量30mg/天，2月内逐步减停），治疗3月后视盘水肿消退，黄斑区硬性渗出大部分吸收（见图3），1年后随访，患者视力提高至1.0。

2 病例2

        患者为男性，33岁，因“右眼突发视物遮挡1周”于2024年9月18日至中山大学中山眼科中心眼免疫与葡萄膜炎科就诊，伴视力稍下降，无伴眼红眼痛、肢体麻木、恶心呕吐等不适；自述发病前1周有短暂“感冒发热”史，后自行缓解(具体不详)；当地医院就诊，完善颅脑MRI，结果提示：颅内未见明显异常，双侧视神经未见增粗及迂曲；水通道蛋白4(anti-aquaporin-4, AQP4)抗体及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)抗体均(-)，当地诊断为“缺血性视神经病变”，未治疗，转诊我院就诊。患者既往史、个人史、家族史无特殊：睡觉打鼾，否认近期疫苗接种史。
        专科体检检查：BCVA OD 0.7 OS 1.0，双眼眼前节阴性，相对性传入性瞳孔障碍(relative afferent pupillarydefect, RAPD)均(-)；右眼视盘充血水肿，边界不清，视盘上半表面线片状出血，片状棉绒斑，后极部血管稍迂曲扩张，黄斑中心凹反光尚可见，左眼眼底未见明显异常(图4)。

        辅助检查：OCT可见右眼弥漫性神经节细胞损伤，视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer, RNFL) 肿胀；视野呈现弓形缺损；FFA可见视盘表面毛细血管有大量荧光素渗漏，夹杂点片状遮蔽荧光(图5)。

        总结该病例临床特征：青年男性；单眼，急性起病，视物遮挡感；起病前有“感冒发热”史；“睡眠打鼾”，否认其他全身病史；查体：右眼RAPD (-), 视盘充血、水肿，边界不清，上半表面线片状出血，片状棉绒斑；辅助检查：VF示右眼下半侧缺损；MRI 双侧视神经和颅内未见明显异常，AQP4抗体及MOG抗体均（-）。初步诊断：右眼视神经病变（病因待明确）。

        本例患者视盘水肿明显，因此我们以视盘水肿为线索进一步明确病因，视盘水肿的病因常有：缺血性、非感染炎症性（脱髓鞘性视神经炎等）、感染性、外伤性、肿瘤浸润性、药物相关性、放疗相关性、遗传性等。

        基于患者目前临床信息，我们考虑感染可能性大，因此首先完善了感染四项(艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒)、汉塞巴尔通体、结核、弓形虫、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等常见感染源的排查，结果提示患者血清汉塞巴尔通体IgG抗体滴度1：256阳性，梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination assay, TPPA)(+)；甲苯胺红不加热血清试验(toluidine red unheated serum test, TRUST)(+)，余感染排查结果均阴性。根据以上结果目前难以明确是猫抓病视神经炎还是梅毒相关视神经炎，亦或两者同时存在。

        进一步追问病史，患者否认猫狗接触史及冶游史；皮肤、神经系统等查体未见明显异常；至此病因仍然不明确，充分沟通后给予多西环素联合利福平治疗猫抓病，皮肤科会诊给予氨苄青霉素肌注治疗梅毒，同时给予中等剂量激素抗炎、营养神经及改善循环等对症治疗。1个月后复查OCT：视盘周围RPE层可见不规则中高反射凸起病灶（见图6-A），而这是梅毒感染眼部较为特征的临床表现，支持梅毒相关视神经炎的诊断。此外，猫抓病视神经炎一般预后良好，且有一定自限性，本例患者虽然经过1月充分抗巴尔通体感染及抗炎治疗，但视力仍然下降，这与眼猫抓病的病程特点不太相符。最终，本病例的诊断确定为梅毒相关视神经炎。因此，继续给予驱梅及联合激素治疗，治疗3月后，视盘水肿消退，边界尚清，但色泽苍白（见图6-B），视力0.63。

3 讨论

        单眼无痛性视力下降伴视盘水肿的病因鉴别是神经眼科的经典挑战，是很多不同病因的共同临床表现，临床上明确病因至关重要，感染性视神经病变是其中一大类型，上述两例患者是不同感染源所致的感染性视神经病变，虽临床表现相似（无痛性单眼视力损害、视盘水肿），却分别由汉塞巴尔通体与梅毒螺旋体感染所致，凸显感染性视神经病变的诊断复杂性，临床医生需要充分结合病史、临床特征、辅助检查及检验，病程发展特点以及对治疗药物的反应等进行综合判断明确真正病因。

        猫抓病的主要致病菌是汉塞巴尔通体，它是一种革兰氏阴性多形杆菌，易侵入内皮细胞及红细胞，自然宿主通常包括：猫、狗、兔、猴等哺乳动物；传播媒介主要是昆虫媒介，如白蛉、跳蚤、蜱、虱及恙螨等；宿主的挠抓、咬伤、舔（带有病原体的唾液进入人体开放伤口）是主要传播途径^[8-9]。在人群中致病所引起的临床表现多样化，可表现为发热、头痛、皮肤丘疹、红斑、多发淋巴结肿大、脑膜炎、心内膜炎、紫癜等全身症状，眼部累及可表现为视神经视网膜炎、结膜炎、多灶性脉络膜炎、玻璃体炎、BRA/VO等，其中视神经视网膜炎最为典型^[10-13]。近些年，猫抓病相关的视神经病变越来越得到学者们的关注，随着检测手段的普及以及认知的提高，汉塞巴尔通体的检出率有所提高。有研究显示，中国云南放牧人群的汉塞巴尔通体抗体阳性率达15%^[5]，而北京昌平区达35%^[6]，德国人群阳性率约为30%^[14]。另外，也有学者调查了猫中汉塞巴尔通体抗体阳性率，中国约20%-35%^[15-16]，而克罗地亚约16%^[17]，意大利约22%^[18]，丹麦高达46%^[19]。而实际上，感染不一定致病，这取决于病原体毒性、患者免疫状态等多种因素。因此，客观审慎解读检验结果对于临床诊疗工作至关重要。

        本研究两例患者均检出汉塞巴尔通体IgG阳性（滴度1:256），但临床意义不同：病例1中，阳性结果与暴露史（农村养猫、跳蚤叮咬）及典型体征（黄斑区星芒样渗出）高度吻合，支持活动性感染诊断。 病例2则暴露血清学解读的复杂性：汉塞巴尔通体IgG阳性率在普通人群可达15%-35%^[6-7]，仅反映既往暴露而无法反应直接致病性。本例缺乏相关接触史，且抗巴尔通体治疗无效，提示其阳性结果仅为患者感染汉塞巴尔通体但非直接致病。相反，梅毒双抗体阳性（TPPA+/TRUST+）具有明确病原指向性，后期视网膜也出现梅毒感染较为特征性的钉状突起改变，进一步支持病例2为梅毒感染所致^[20]。因此，在临床诊疗中，临床医生应构建“暴露史-临床特征-治疗反应”的三维评估框架，尤其对血清学重叠病例，推荐动态监测治疗反应：CSD常规治疗反应较好，而梅毒累及视神经时即便规范治疗仍可能遗留不可逆损伤，本例视力仅恢复至0.63即为例证。

        在临床诊疗过程中，深刻理解病因机制与临床表型的关联性有助于抓住快速疾病本质。

        病例1呈现典型的CSD视神经视网膜炎三联征——亚急性视力下降、视盘水肿及黄斑星芒状渗出。其病理基础是汉塞巴尔通体侵袭血管内皮，触发肉芽肿性炎症与微血管渗漏，导致视盘周围神经纤维层水肿及视网膜外层脂蛋白沉积。患者明确的猫/跳蚤暴露史与血清IgG高滴度阳性（≥1:256）构成诊断核心依据。值得注意的是，CSD通常具有自限倾向，多西环素联合糖皮质激素治疗可显著加速炎症消退，本例视力完全恢复（1.0）印证了这一特点。 而病例2则揭示了梅毒作为“伟大模仿者”的迷惑性。急性视野缺损、视盘出血及棉绒斑等表现易被误诊为缺血性视神经病变，而血清学双阳性（汉塞巴尔通体IgG 1:256 + 梅毒TPPA/TRUST阳性）进一步增加诊断难度。本例的OCT中发现的特征性视盘周围局灶性钉状突起是鉴别梅毒的关键影像学标志，其病理本质可能是RPE层在梅毒螺旋体慢性刺激下发生的异常增生-纤维化反应^[21-22]。目前文献报道，梅毒螺旋体可以影响所有眼部结构，但由于梅毒螺旋体难以体外培养、外膜脆弱蛋白少等实际因素，缺乏关于眼梅毒细胞和分子发病机制的深入研究^[23]。目前的动物模型证实梅毒螺旋体的致病性，并观察到眼部炎症，而且发现直接眼内接种可致严重病变^[24-25]；还有研究发现：梅毒螺旋体通过黏膜或皮肤破损进入人体，局部繁殖后通过淋巴或血液播散至全身（包括眼），进入眼需穿过血眼屏障（血房水屏障、血视网膜屏障）^[26-27]；梅毒螺旋体通过粘附素（如Tp0751/pallilysin）与血管内皮结合，在血流剪切力下迁移（优先在细胞连接处）^[28]；但是眼部组织病理学报告非常少见且多是疾病终末期，病理证实存在血管周围炎症细胞伴内皮细胞等的增生，晚期病变可见RPE和胶质组织增生^[29-30]。OCT可提供活体结构变化^[31]，例如本例患者的视网膜外层局灶性钉状突起改变。而且不同梅毒螺旋体株的毒力也存在差异，分子分型发现某些株（如14d/f）与神经梅毒（包括眼梅毒）相关，提示其更具神经侵袭性和/或免疫逃避能力^[32] 。鉴于梅毒螺旋体致病的复杂性及缺乏相对特异性，临床上，眼部炎症性病变不要遗漏梅毒感染的可能。

        猫抓病与梅毒所致视神经病变的鉴别是“临床-血清学-治疗反应-影像”的综合博弈。CSD的诊断依赖暴露史、典型体征及治疗反应，而梅毒的确诊需充分结合病史、血清学检查、特征性眼底改变的动态监测。汉塞巴尔通体血清高阳性率背景要求审慎解读，避免过度诊断。对血清学重叠病例，需要进一步通过治疗反应及密切随访观察逐步验证病因，方可及时调整诊疗策略以最大限度保留视功能。

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