文章亮点

1 关键发现

• 报道一例二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术(CO2 laser-assisted deep sclerectomy surgery, CLASS)治疗房角镜辅助的内路360°小梁切开术(gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, GATT)后失败的儿童难治性青光眼，结合文献复习，全面地了解其眼压升高的原因和儿童难治性青光眼的手术方式选择。

• 儿童GATT术后失败行CLASS手术有一定特殊性，术前需要评估眼球扩张情况，术中需要注意激光能量的控制防止完全击穿Schlemm管外壁。

2 已知与发现

• 儿童白内障术后青光眼主要危险因素为青光眼家族史、早期白内障手术和未植入人工晶状体，其发生机制尚不明确，可能与白内障手术会干扰儿童小梁网和房水通路正常发育成熟有关，也可能与葡萄膜炎症、后囊膜切开后玻璃体物质进入前房有关。

• 对于儿童难治性青光眼临床上常采用青光眼引流装置植入术或减少房水生成的手术，但青光眼引流装置植入术降眼压效果好但是并发症相对较多，而睫状体功能减弱术在儿童存在重复治疗的问题因而应用较少。因此，GATT治疗后失败的儿童难治性青光眼，再次手术的选择值得思考。

3 意义与改变

• 本病例采用CLASS治疗GATT术后眼压失控的儿童难治性青光眼随访取得较好效果，为此类患者的治疗提供了新的思路。

 

        儿童难治性青光眼的治疗始终是眼科临床面临的重大挑战，尤其对于先天性白内障术后继发性青光眼这一特殊群体。对于常规药物及前房角手术难以控制的病例，青光眼引流装置植入术虽能获得显著降眼压效果，但术后浅前房、引流管暴露、眼内炎等并发症的处理对儿童来说更加困难；而睫状体功能减弱术往往需要重复治疗。近年来，房角镜辅助的内路360°小梁切开术(gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, GATT)因其微创特性被广泛应用于儿童青光眼，当GATT手术后眼压失控需要再次手术时，手术方式的选择值得思考。CO2激光辅助深层巩膜切除术(CO2 laser-assisted sclerectomy surgery, CLASS)是近年来发展起来的一种不依赖滤过泡的多通路引流的青光眼手术，术中利用CO2激光消融深层巩膜形成巩膜池，并消融Schlemm管外壁将房水引流至巩膜层间来吸收[1]。CLASS在治疗GATT及白内障术后的儿童难治性青光眼时，具有一定特殊性。本文报道一例GATT术后失败的儿童难治性青光眼，创新性采用二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术进行干预，并探讨其眼压升高的原因和儿童难治性青光眼的手术方式选择。

1 病例资料

        患儿女性，3岁5个月，因“双眼视力差2年”于2021年6月2日收入我科。患儿2年余前因“双眼先天性青光眼”行“双眼小梁切除术”，术后眼压控制可，数月后随访先后发现双眼白内障形成。患儿足月顺产，否认青光眼家族史。专科检查：右眼最佳矫正视力 (best corrected visual acuity, BCVA) 指数/20 cm ，左眼BCVA 0.15；眼压右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16 mmHg；右眼下睑内翻睫毛接触角膜，双眼上方球结膜滤过泡低平苍白，下方角膜Haab纹，前房深度正常，上方虹膜周切口通畅，晶状体混浊，右眼C2N0P3(图1)，左眼C1N0P2，玻璃体透明，眼底：右眼模糊，左眼C/D=0.4，视网膜未见明显异常。辅助检查：眼轴(右)21.62 mm，(左)21.98 mm。中央角膜厚度：(右)521 μm，(左)490 μm。角膜直径：双眼13 mm。诊断：双眼并发性白内障，双眼抗青光眼术后，双眼先天性青光眼(婴幼儿型)，右眼下睑内翻倒睫，双眼屈光不正。

图 1 右眼白内障术前眼前节照相
Figure 1 Anterior segment imaging of the right eye prior to cataract surgery
图 1 右眼白内障术前眼前节照相

上方虹膜周切孔通畅，晶状体混浊C2N0P3。

The superior peripheral iridotomy site remains patent. The lens exhibits cortical opacities grade 2 (C2), nuclear opacities grade 0 (N0), and posterior subcapsular opacities grade 3 (P3).

        患者于2021年6月4日、2021年6月9日先后在全身麻醉下行右眼和左眼白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+后囊膜切开术，右眼加行下睑倒睫矫正术。术后情况：右眼裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA) 0.12，BCVA 0.15，左眼UCVA 0.15，BCVA 0.2，右眼术后第一天、左眼术后第三天均开始出现眼压升高， 逐渐停用糖皮质激素滴眼液，加用卡替洛尔滴眼液滴眼、醋甲唑胺口服、甘露醇静脉滴注，双眼眼压仍高达30 mmHg以上。遂于2021年6月21日在全身麻醉下行双眼GATT，术后使用醋酸泼尼松龙滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、左氧氟沙星滴眼液。术后左眼眼压在第5天出现一过性眼压升高，后眼压下降并控制在14 mmHg左右。右眼术后第5天开始出现眼压升高，停用激素滴眼液，继续使用双氯芬酸钠滴眼液抗炎、毛果芸香碱滴眼液滴缩瞳，加用布林佐胺噻吗洛尔、他氟前列腺素滴眼液，观察3个月后右眼眼压仍在30 mmHg以上。2021年8月31日行房角镜检查示(Spaeth房角分类法)：右眼11:30—12:00虹膜前粘连阻塞小梁切开口，其余D40f 1+ptm(虹膜根部附着于睫状体带，房角宽度为40°，周边虹膜平坦，小梁网色素1+)，少量点状周边虹膜前粘连(peripheral anterior synechiae，PAS)(图2)；左眼下方C40f 1+ptm(虹膜根部附着于巩膜突，房角宽度为40°，周边虹膜平坦，小梁网色素1+)，其余D40f 1+ptm(虹膜根部附着于睫状体带，房角宽度为40°，周边虹膜平坦，小梁网色素1+)，小梁切开口开放。遂于2021年9月26日在全身麻醉下行右眼CLASS，巩膜瓣位于颞上方，术后予以妥布霉素滴眼液每日4次持续1个月、双氯芬酸钠滴眼液每日4次持续1个月、醋酸泼尼松龙滴眼液每日4次并且每周减量1次，1个月后改为氟米龙每日3次持续1个月，术后1周予毛果芸香碱滴眼液缩瞳持续3个月。术后第一天右眼眼压18 mmHg，术后1周眼压14 mmHg，未出现并发症。术后2个月行前节OCT可见滤过泡存在、巩膜池形成良好(图3和图4)。随访3年余，右眼眼压波动在16~20 mmHg，滤过泡低平，超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)检查见巩膜池存在(图5)。

图 2 右眼GATT术后3个月房角镜检查结果
Figure 2 Result of right eye ophthalmoscopy 3 months after GATT
图 2 右眼GATT术后3个月房角镜检查结果

11:30—12:00周边虹膜前粘连阻塞小梁切口，其余D40f 1+ptm(虹膜根部附着于睫状体带，房角宽度为40°，周边虹膜平坦，小梁网色素1+)，少量点状PAS。

Peripheral anterior synechiae (PAS) obstruct trabeculectomy ostium at 11:30–12:00. Other clock positions: D40f, 1+ trabecular meshwork (TM) pigmentation; iris root at ciliary band; anterior chamber angle 40°; flat peripheral iris; scattered punctate PAS.

图 3 右眼CLASS术后2周眼前节照相
Figure 3 Anterior segment imaging of the right eye 2 weeks after CLASS
图 3 右眼CLASS术后2周眼前节照相

右眼颞上方滤过泡弥散低平。

The right eye demonstrated a diffusely flattened superotemporal conjunctival follicle.

图 4 右眼CLASS术后3个月前节OCT
Figure 4 Anterior segment OCT findings at 3-month follow-up after CLASS in the right eye
图 4 右眼CLASS术后3个月前节OCT

右眼颞上方可见滤过泡及巩膜池腔隙，小梁切开口通畅。

The filtration bleb and intrascleral lake were visible above superotemporal part of the right eye, and the trabecular incision was unobstructed.

图 5 右眼CLASS术后3年UBM
Figure 5 Ultrasound biomicroscopy findings at 3-year follow-up after CLASS in the right eye
图 5 右眼CLASS术后3年UBM

右眼颞上方可见巩膜池腔隙。

The intrascleral lake was visible above the superotemporal part of the right eye.

2 讨论

        儿童白内障术后高眼压或青光眼的发生率为6.9%~19%，疑似青光眼的发生率高达59%[2-3]。儿童白内障术后青光眼主要危险因素为青光眼家族史、早期白内障手术和未植入人工晶体[2-4]，其发生机制尚不明确，可能与白内障手术会干扰儿童小梁网和房水通路正常发育成熟有关，也可能与葡萄膜炎症、后囊膜切开后玻璃体物质进入前房有关。本病例患儿有青光眼病史，白内障术后发生高眼压的概率大大增加。此次白内障手术与青光眼手术间隔2年以上，并且植入了人工晶状体，仍未避免双眼术后高眼压的发生。在保守治疗无效的情况下我们采用GATT手术进行治疗，该手术多次报道用于传统房角手术失败的先天性青光眼[5-6]。但是本病例右眼GATT术后近3个月眼压仍高，排除了激素的影响，考虑与Schlemm管外壁及集液管阻力增加导致房水引流受阻有关。术者进行了房角镜检查发现除了右眼除小梁网切开口有少量点状虹膜前粘连以外其余房角均为开放状态，考虑本病例虹膜前粘连范围较小，可能不足以导致眼压高达用药下30 mmHg以上，因此未采用YAG激光切开虹膜粘连处进行治疗。此时再次手术无法避免，而手术方式需要仔细考量。

        对于儿童难治性青光眼，尤其是其他手术失败或继发性儿童青光眼，临床上常采用青光眼引流装置植入术或减少房水生成的手术[7]。应用较多的青光眼引流阀植入术，其优点在于降眼压幅度大、早期成功率高[8]，多数研究报道儿童青光眼阀植入术1年成功率超过90%[9-11]，但低眼压、浅前房以及引流管相关并发症相对于成人发生率更高[7,12-13]，远期成功率下降至60%左右[9-11]、再次手术率高，并且儿童年龄越小手术失败的可能性越大[10,14]。各种新型引流器如PRESERFLO青光眼引流器、XEN凝胶支架等具有体积小、植入简单快捷、可多次植入[15-16]等优点，但也存在低眼压、脉络膜脱离的风险[17]，并且可能需要在结膜下注射抗瘢痕药物或滤过泡针拨维持滤过泡功能。青光眼睫状体手术从最初的破坏性手术逐渐发展为微创手术，降眼压原理也从减少睫状体房水生成，到同时增加葡萄膜巩膜及小梁网途径房水引流[18-19]的多种途径降眼压。这类手术降眼压效果确切、并发症少[20]，但由于睫状体光凝或超声的范围不好精确控制，可能需要反复手术[21]或治疗过度造成低眼压、眼球萎缩等并发症[22-23]，可以作为滤过手术失败的儿童青光眼的手术选择，也可以作为暂时降低眼压的措施。本病例患儿年龄较小、增生能力强，外引流的青光眼引流装置植入术容易瘢痕化导致失败，而睫状体手术存在反复操作可能且眼压维持时间不确切。

        为了保障青光眼儿童的全生命周期的有用视功能，学者们一直在不懈探索能够长期有效治疗儿童难治性青光眼的手术方法。近年来发展起来的CO2激光辅助深层巩膜切除术是一种多通路降眼压的手术方式，该手术适用于开角型青光眼，其原理是利用CO2激光消融切除深层巩膜及Schlemm管外壁，使房水可以通过结膜下、巩膜层间、脉络膜上腔、Schlemm管引流从而降低眼压，而不依赖滤过泡。相比于传统小梁切除术，CLASS具有相同的手术成功率同时术后低眼压、浅前房、脉络膜脱离等并发症明显降低[24]，并且术后5年成功率较稳定[25]。在儿童青光眼的应用中，Yuan 等[26]曾报道采用CLASS联合小梁切除术治疗双眼Peters' 异常相关性青光眼，其中一只眼的眼压得到了控制，Zhang等[27]也报道采用同样的手术方式治疗继发于Weill-Marchesani综合征的闭角型儿童难治性青光眼并取得成功，而CLASS用于GATT术后眼压失控的儿童难治性青光眼的案例鲜有报道。

        常规CLASS手术将Schlemm管外壁打开而保留菲薄的剩余后弹力层-小梁网膜(trabecular-descemet membrane，TDM)，为非穿透性手术，而本病例既往行GATT手术已将Schlemm管内壁及小梁网切开，再行常规深层巩膜切除术可能让Schlemm管外壁穿透容易造成术中眼压骤降以及术后早期滤过过强。但是CO2激光能量遇水则被吸收的特性可以使CLASS手术精确地切除巩膜组织，又使滤过膜足够薄而不完全穿透[28]。因此对于此类GATT术后的CLASS手术操作时需要注意激光能量的控制，逐渐消融Schlemm管外壁直到房水缓缓渗出，将巩膜及Schlemm管外壁部分穿透，便不会造成术中眼压骤降，降低术后出现低眼压(≤5 mmHg)、脉络膜脱离等并发症的可能性。对于儿童青光眼术前还需要评估患儿眼球扩张情况，如果眼球壁太薄术中激光容易击穿巩膜，或术中形成的巩膜池太浅术后容易发生塌陷影响眼压控制效果。术后随访发现患儿滤过泡逐渐低平，眼压仍可以长期控制，是因为CLASS手术不依赖滤过泡，远期降眼压以巩膜池和脉络膜上腔的内引流为主。CLASS手术常见并发症之一为周边虹膜前粘连于TDM，导致房水流出受阻继而引起眼压升高，而本病例没有出现周边虹膜前粘连于激光消融处Schlemm管腔，我们考虑是由于白内障术后前房较深、房角较宽可能避免了周边虹膜前粘连的发生。

        伴有青光眼的儿童白内障术后眼压失控发生率高，应得到足够重视，术前需加强沟通。目前GATT手术治疗先天性青光眼已经得到广泛应用，但对于GATT手术后眼压失控需要再次手术时，手术方式值得思考和探讨。本病例采用CLASS治疗GATT术后眼压失控的儿童难治性青光眼并随访3年取得较好效果，提示在严格把握手术指征及精细操作的前提下，CLASS可能成为儿童难治性青光眼阶梯治疗中的重要补充，为此类患者的治疗提供新的思路，但还需要更多的病例进行高质量临床研究评估手术疗效和安全性。

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