文章亮点
1. 关键发现
• 与正常对照组相比，新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)患者房角偏窄，睫状突位置靠前。
2. 已知与发现
• 在本研究中对NVG和正常眼的眼前节生物学参数进行定量测量并对比分析发现，两者在前房深度、晶状体厚度，眼轴长度以及晶状体相对位置等方面差异没有统计学意义，说明虹膜新生血管仅影响房角结构，并未对前房深度、晶状体位置等参数造成影响。
3. 意义与改变
• 通过分析NVG患者眼前节生物学参数，有助于临床医生更加准确地了解NVG患者眼前段结构，特别是睫状突位置的改变，从而进一步精确指导NVG患者睫状体激光光凝治疗。
新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)是由于眼前节新生血管形成堵塞房角，导致房水流出受阻从而引起眼压急剧升高的一种疾病。NVG最大的危害是导致不可逆性视觉损失，并伴有持续的眼球胀痛。根据眼压及房角情况，可以将NVG分为青光眼前期、开角型青光眼期和闭角型青光眼期[1]。对NVG早期的识别和治疗干预是必要的。NVG的治疗主要是控制基础疾病和降低眼压。降低眼压的方式有很多，其中经巩膜睫状体光凝术(transscleral cyclophotocoagulation, TSCP)是常用的手术方式之一，但其治疗效果并不稳定。影响其有效性的因素有很多，不同人群睫状突位置的差异是影响其有效性的原因之一。本文通过对NVG患者房角结构及睫状突位置的测量分析，探讨睫状突精准测量对TSCP的意义。
1. 资料与方法
1.1 病例选择
招募2020年1月—2023年12月就诊于聊城市人民医院的NVG患者共14例(14眼)，其中糖尿病视网膜病变8例、视网膜静脉阻塞6例。纳入标准：1)符合《中国新生血管性青光眼诊疗专家共识(2019年)》[1]中的NVG诊断标准；2)经药物治疗眼压仍高于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且疾病分期为Ⅱ期、Ⅲ期。排除标准：1)既往有青光眼病史；2)屈光度>3.00 D；3)曾行TSCP治疗。对所有参与者进行详细的眼部检查，包括视力(裸眼视力、最佳矫正视力)、裂隙灯显微镜检查、眼压、间接眼底镜、房角镜、A型超声以及超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)等。
同一时期，招募15名年龄相匹配的正常人作为对照组。入选标准：1)眼压<21 mmHg；2)房角开放；3)C/D0.3；4)无青光眼家族史；5)无糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞等眼底病史。本研究遵循赫尔辛基宣言原则，经聊城市人民医院伦理委员会审批(批件号：2019059)，所有入组者均签署知情同意书。
1.2 UBM检查
使用天津索维电子技术公司生产的SW-3200L型50 MHz UBM为受检者进行UBM检查。受检者平卧于检查台，结膜囊内滴入1滴奥布卡因进行表面麻醉，选择适合被检者眼裂大小的眼杯，将其置入被检眼结膜囊内，杯内注入无菌生理盐水作为介质，嘱被检眼注视天花板。将UBM超声探头置于生理盐水中但不与眼球接触。先垂直于眼球表面行瞳孔中央区扫描，然后嘱患者按12点、3点、6点、9点顺序依次扫描上、下、鼻、颞四个象限并截取相应的图像，每个象限图像测量3次，结果取平均值。检查结束给予抗生素滴眼液滴眼预防感染。上述操作均由同一名眼科医生操作完成。所有检查过程中保持室内亮度一致。按照 Pavlin 等[2]的定义，使用UBM自带的测量软件分别测量房角开放距离(angle opening distance, AOD500)、小梁虹膜夹角(trabecular-iris angle, TIA)、小梁睫状突夹角(trabecular-ciliary angle, TCA)、最大睫状突厚度 (maximum ciliary body thickness, CBTmax)。根据既往研究计算出睫状突体表投影位置a[3]。具体方法：以虹膜后表面的根部为顶点做一垂直于睫状突长轴的垂线与睫状突长轴相交于一点，该点与睫状突顶点连线的中点定义为睫状突中心点，以巩膜突为顶点，角膜后表面与睫状突中心点之间的夹角为α。巩膜突与睫状突中心点之间的距离为巩膜突睫状突距离(scleral spur-ciliary process distance, SCD)。通过α角及巩膜突睫状突距离，计算出睫状突相对于巩膜突的位置a′(a′=SCD·cosθ)(图1)。临床角膜缘后界位于巩膜突体表投影前1 mm。因此，睫状突体表投影位置a=1−a′。
(A) 睫状突中心点；(B) 角膜后表面与睫状突中心点之间的夹角α；(C) 巩膜突睫状突距离SCD；(D) 睫状突相对于巩膜突的位置a′。
(A) Ciliary process midpoint; (B) The angle between the posterior corneal surface and the center of the ciliary processesα; (C) Scleral spur-ciliary process distance; (D) The position a′ of the ciliary processes relative to the scleral spur.
1.3 A型超声检查
使用法国光太公司生产的AVISO型A超对参与者依次进行检查，由同一名眼科医生操作。测量参与者的前房深度(anterior chamber depth, ACD)、晶体厚度(lens thickness, LT)、眼轴长度(axial length, AL)，并计算相对晶状体位置[relative lens position, RLP=(ACD + 1/2LT)/AL]。
1.4 统计学分析
应用 SPSS 28.0 软件对组内及组间眼前节相关参数进行统计学分析。所有参与者的眼前节参数均满足正态分布。两组数据比较用独立样本t检验，多组数据比较用方差分析。P <0.05 被认为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般情况
NVG组14例，其中男性7例，女性7例，平均年龄为(57.9±7.3)岁。正常对照组患者15例，其中男性9例，女性6例，平均年龄为(58.3±5.9)岁。两组参与者的性别及年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 不同组间UBM参数
与对照组相比，NVG组的ACD、TIA均偏小，且差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组和NVG组之间在CBT及TCA方面的差异无统计学意义(P>0.05)。在睫状突体表投影位置(a)方面，NVG组及正常对照组分别为(1.13±0.12) mm、(1.28±0.08) mm。与对照组相比，NVG组的睫状突体表投影位置相对靠前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
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参数 |
NVG组(n=14) |
对照组(n=15) |
P值 |
|
ACD/mm |
0.24±0.06 |
0.33±0.12 |
0.019 |
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TIA/(°) |
24.04±7.55 |
31.80±8.64 |
0.016 |
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TCA/(°) |
77.79±6.08 |
80.49±10.40 |
0.398 |
|
CBTmax/mm |
1.27±0.04 |
1.29±0.04 |
0.246 |
|
a/mm |
1.13±0.12 |
1.28±0.08 |
0.001 |
2.3 不同分组内各象限a参数
在NVG组中，上方睫状突位置最靠后，下方睫状突位置最靠前，睫状突在4个象限位置差异无统计学意义(P>0.05)。在正常对照组中，同样也是上方睫状突位置最靠后，下方睫状突位置最靠前，睫状突在4个象限位置差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
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象限 |
NVG组(n=14) |
对照组(n=15) |
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上方 |
1.27±0.15 |
1.30±0.10 |
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下方 |
1.20±0.11 |
1.22±0.13 |
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鼻侧 |
1.26±0.13 |
1.29±0.10 |
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颞侧 |
1.25±0.12 |
1.25±0.08 |
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F值 |
0.889 |
2.052 |
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P值 |
0.453 |
0.117 |
2.4 A超测量参数
NVG组与正常对照组之间，在ACD、晶体厚度、眼轴长度及晶状体相对位置方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
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参数 |
NVG组(n=14) |
对照组(n=15) |
P |
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ACD/mm |
3.07±0.28 |
3.02±0.24 |
0.61 |
|
LT/mm |
4.67±0.43 |
4.60±0.40 |
0.66 |
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AL/mm |
23.48±0.56 |
23.62±0.41 |
0.44 |
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RLP |
0.23±0.01 |
0.23±0.01 |
0.17 |
3. 讨论
NVG是一种继发于视网膜血管性疾病的难治性青光眼。既往研究表明，NVG在人群中的患病率仅达到0.01%~0.12%。NVG的发病率占所有青光眼病例的3.9%(占所有继发性青光眼病例的9%～14.7%)[4]。常见的NVG病因包括糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、眼缺血综合征等。视网膜在缺血、缺氧的环境下，血管生成因子和抗血管生成因子之间的稳态平衡受损。高浓度的血管源性物质，如血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子、炎症细胞因子等，从眼球后部进入前房，诱导小梁网成纤维细胞增殖，导致小梁网房水流出受阻，严重者新生血管膜收缩，牵拉房角关闭，最终引起眼压急剧升高，并导致不可逆性视神经损伤[5–6]。
既往研究多集中在NGV治疗方面，对NVG患者房角结构及睫状突位置方面的研究少之又少。目前NVG的治疗核心是以保存视功能为目标，全视网膜光凝术是其主要治疗途径，抗血管内皮生长因子的应用及抗青光眼手术为关键手段。抗青光眼手术主要包括小梁切除术、引流物植入术、睫状体光凝术等[7-9]。1992年，Gassterland 等[10]首次发现半导体二极管激光经巩膜作用于睫状体，被睫状体上皮吸收后使其发生凝固性坏死，以达到减少房水生成、降低眼压的作用。TSCPC因具有操作方便、价格低廉、可重复治疗等特点，且对结膜、巩膜组织损伤小，不影响患者以后手术治疗，没有滤过性手术相关的严重术后并发症[11–12]，目前已成为临床治疗NVG的主要方法之一。尤其是近年来微脉冲TSCPC在治疗难治性青光眼方面显示出独特的优势，使得TSCPC更具有临床前景[13]。既往研究表明，TSCPC治疗难治性青光眼的有效率为43%～75%[14-17]。影响TSCPC有效率的因素有很多，既往研究多集中于激光点数、激光能量以及持续时间等方面[17-19]，对于激光位置的研究甚少。因此对于NVG患者房角结构及睫状突位置的研究显得尤为重要。
本研究显示，与正常对照组相比，NVG患者房角偏窄，睫状突位置靠前。这种改变可能与新生血管膜牵拉房角导致房角关闭、睫状突位置前移有关。因此NGV患者行TSCPC时，探头位置应稍靠近角膜缘，以便于更精准地对睫状突进行光凝。在本研究中对NVG和正常眼的眼前节生物学参数进行定量测量并对比分析发现，两者在ACD、晶状体厚度，眼轴长度以及晶状体相对位置等方面没有统计学差异，说明虹膜新生血管仅仅影响房角结构，并未对前房深度、晶状体位置等参数造成影响。然而Wu等[20]对24例因视网膜中央静脉阻塞导致的NVG患者研究发现，NVG眼前房深度较正常眼浅。他们推测可能与NVG眼睫状体肿胀有关，也可能与眼后段容积增加推动晶状体-虹膜隔膜前移有关。
本研究存在一定的局限性：首先，NVG患者样本量相对较小，可能影响到结果的准确性和可靠性；其次，眼前节参数的测量是手动进行的，虽然由同一位经验丰富的医师进行测量操作，但是也可能存在一定的误差。虽然本研究找到了测量NVG患者睫状突位置的方法，但尚未应用于临床。在后续研究中，我们将进一步扩大样本量，对于NVG患者先完善UMB检查，明确睫状突位置后再行TSCPC治疗，以检验本研究在实际应用中的价值。
综上所述，通过分析NVG患者眼前节生物学参数，有助于临床医生更加准确地了解NVG患者眼前段结构，特别是睫状突位置的改变，从而进一步精确指导NVG患者睫状体光凝。
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